КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма
характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-
текающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности
данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-
эробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразо-
ванием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления
тканевого субстрата.
Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экс-
судата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате про-
исшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную
сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В
действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие
вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно
отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда
указывает на его анаэробное происхождение.
2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.
Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого
цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.
Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-
ко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэ-
робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-
паха нет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что
отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо
проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-
эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,
азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:
а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот ситмптом не
частый.
б/ рентгенологически определяемый уровень на границе
газ-жидкость в гнойнике.
Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает
их клиническая особенность - близость к местам естественного
обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-
ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,
но и повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах
укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-
бам.
Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях,
когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или
когда количество выделенных бактерий не соответсвует видимому
под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных призна-
ков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под
сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-
дителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельсьво.
Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-
ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-
ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.
Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,
тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-
ема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализо-
ваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-
жать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно
мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-
кого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не от-
ражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологичес-
кий процесс может распространяться далеко за пределы первичного
очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-
ро-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом,
свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкож-
ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие
тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в
фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков
некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет счи-
тать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно
сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При
этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага.
Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-
датом.
Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича-
етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-
чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.
Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании,
обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа-
хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-
вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-
диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и
сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.
При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-
наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда
боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях
анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно
быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная
интоксикация.
Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной
и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-
ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-
кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под-
кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов
свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри-
диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной
реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-
ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и
очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля-
ется.
Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются
разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-
дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и
многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается
множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-
ей и другими нагноениями.
Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе-
ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.
Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро-
ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду
того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик-
рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль-
ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической
практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-
ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/
газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу-
чить в среднем в течение 1 часа.
При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре-
зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов
отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз-
можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их
морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс-
ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных
при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой
степени корреляции клинических и бактериологических данных.
Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием нек-
лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиоло-
гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у
половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.
При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-
ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-
венных исследований и дополнительных исследований.