Стабилизаторы мембран тучных клеток представлены кетотифеном для приема внутрь и кромоглициевой кислотой, которая используется для местной терапии. Высокая биодоступность и отсутствие возрастных ограничений обосновывают применение кетотифена у детей первых лет жизни. Кромоглициевая кислота, в силу своей абсолютной безопасности, по-прежнему играет определенную роль в лечении конъюнктивитов, а также легких форм аллергического ринита у детей и беременных (см. "Особенности фармакотерапии аллергического ринита в детском возрасте").

Фармакотерапия среднетяжелой и тяжелой форм интермиттирующего аллергического ринита

Лечение также надо начинать с пероральных Н1-блокаторов (см. "Основные группы лекарственных средств" при легкой форме интермиттирующего ринита). При недостаточном клиническом эффекте переходят на монотерапию ГКС для местного применения либо применяют их в сочетании с пероральными Н1-блокаторами. ГКС для местного применения являются на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения аллергического ринита:
Беклометазон по 50 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут в течение 1— 2 мес или
Будесонид по 100 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут в течение 1—2 мес или
Мометазон по 50 мкг в каждую ноздрю 1 р/сут в течение 1—2 мес или
Флутиказон по 50 мкг в каждую ноздрю 1 р/сут в течение 1—2 мес
Из-за медленного развития максимального эффекта эти лекарственные средства должны применяться регулярно, а при тяжелых формах сезонного аллергического ринита терапию нужно начинать до начала сезона цветения. Особенности фармакокинетики ГКС для местного применения позволяют длительно использовать необходимые дозы ЛС без риска развития системных эффектов. Современные интраназальные глюкокортикоиды не угнетают мукоцилиарную активность эпителия и не вызывают атрофических изменений в слизистой оболочке полости носа.
Несмотря на различия фармакокинетики и фармакодинамики, в сравнительных исследованиях не удалось выявить достоверной разницы в клинической эффективности различных препаратов из группы ГКС для местного применения. На основании данных о безопасности для длительного использования рекомендуют мометазон и флутиказон.
Эффективность, безопасность и хорошая переносимость мометазона фуроата (Назонекса) при сезонном и круглогодичном аллергических ринитах у взрослых и детей доказана в хорошо спланированных рандомизированных клинических исследованиях [Expert Opin Pharmacother. 2003; 4: 1579—91]. Преимуществами момета-зона фуроата перед другими интраназальными глюкокортикоидами являются: наименьшая системная биодоступность (менее 0,1%), быстрое наступление терапевтического эффекта, наилучший профиль безопасности, удобство применения для пациента и хорошая приверженность лечению [Expert Opin Pharmacother. 2003; 4:1579—91. Clin Ther. 1997; 19: 27—38. Clin Ther. 2001; 23:1339—54. BioDrugs. 2001; 15: 453—63 Allergy. 1999; 54: 64—9]. Действие мометазона начинается уже через 7—11 часов после введения первой дозы. Однократное применение препарата в сутки позволяет контролировать симптомы аллергического ринита (включая заложенность носа) в течение 24 часов. При длительном применении эффективность мометазона фуроата не снижается, более того, он способствует восстановлению гистологической структуры слизистой оболочки носа. Высокая безопасность позволяет применять мометазон у детей, начиная с двухлетнего возраста, и делает его препаратом выбора при длительной (более 1—2 месяцев) терапии.

Сосудосуживающие лекарственные средства для местного применения (кокаина гидрохлорид, ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин, эпинефрин, эфедрин) опосредованно вызывают сокращение кавернозной ткани носовых раковин и, как следствие, расширение носовых ходов и улучшение носового дыхания. Этим их действие на симптомы ринита ограничивается. Назначение этих лекарственных средств при аллергическом рините носит исключительно вынужденный характер. Короткие (до 10 сут) курсы лечения могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других лекарственные средства для местного применения. Кратковременные курсы лечения сосудосуживающими лекарственными препаратами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа.
М-холиноблокаторы в виде назального спрея упоминаются во всех зарубежных клинических рекомендациях по лечению аллергического ринита. В России эти лекарственные средства широко используются в лечении бронхиальной астмы, но не получили распространения в терапии аллергического ринита, так как доступны только в форме пероральных ингаляций. Классическим представителем данной группы является ипрат-ропия бромид, который ингибирует парасимпатическую стимуляцию и тем самым уменьшает количество водянистого секрета, усиленно продуцируемого в ранней фазе аллергической реакции.

Фармакотерапия персистирующего (круглогодичного) аллергического ринита

При легком течении персистирующего (круглогодичного) ринита Лекарственные средства выбора являются пероральные Н1-блокаторы, а также Н1-блокаторы и ГКС для местного применения (схемы лечения см. выше).
При среднетяжелой и тяжелой формах персистирующего ринита рекомендуется ступенчатый подход к лечению, причем Лекарственные средства выбора являются глюкокортикоиды для местного применения. Эффект от проводимой терапии необходимо оценивать через две недели. Если выбранные лекарственные средства не оказывают достаточного эффекта, следует постараться установить и по возможности устранить причины их неэффективности. Таким причинами могут быть:
• невыполнение предписаний врача;
• неправильное дозирование лекарственные средства врачом или пациентом;
• резкий отек слизистой оболочки носа;
• наличие сопутствующих изменений: деформации перегородки носа, хронического риносинусита и т.д.;
• продолжающееся действие аллергена;
• неправильно установленный диагноз.
Если все вышеперечисленные причины исключены либо устранены, а носовое дыхание остается затрудненным, на следующей ступени лечения возможны следующие варианты:
• назначение ГКС для местного применения в сочетании с пероральными Н1-блокаторами второго поколения по схемам, описанным выше;
• удвоение дозы ГКС для местного применения (с 300 до 600 мкг/сут для беклометазона и с 100 до 200 мкг/сут для мометазона и флутиказона);
• проведение короткого курса системными ГКС;
• выполнение операции на нижних носовых раковинах.

Системные глюкокортикоиды при лечении аллергического ринита являются средством "последней надежды" и применяются в тех редких случаях, когда симптомы аллергического ринита не удается купировать Лекарственные средства выбора, в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего аллергического ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух.

Короткий курс системной терапии ГКС (10—14 сут) эффективно купирует большинство симптомов аллергического ринита, в том числе заложенность носа и снижение обоняния. Подобные курсы лечения можно повторять не чаще чем один раз в полгода:
Преднизолон внутрь 0,5—1 мг/кг/сут в течение 14 сут с постепенным снижением дозы, начиная с 10-х сут

Особенности фармакотерапии аллергического ринита в детском возрасте

У детей до двух лет диагноз аллергического ринита обычно не может быть верифицирован, а лечебные мероприятия чаще носят симптоматический характер или проводятся по принципу ex juvantibus. Возможности медикаментозного лечения в этой возрастной группе сильно ограничены. Фактически только для пероральных Н1-блокаторов I поколения (наиболее безопасен диметинден) и кетотифена не установлены возрастные ограничения по применению. Используют промывание полости носа теплым изотоническим раствором хлорида натрия при помощи маленькой резиновой спринцовки или орошение изотоническим раствором морской соли. Это помогает удалить часть аллергенов со слизистой оболочки носа и иногда восстановить носовое дыхание ребенка перед едой или сном. Для облегчения носового дыхания перед кормлением и сном в нос рекомендуют закапывать раствор эпинефрина в разведении 1:100 000 или цинк-адреналиновые капли.
У детей старше 1 года для восстановления носового дыхания может также использоваться комбинированное лекарственное средство, в состав которого входят диметинден и фенилэфрин:
Диметинден, капли, внутрь по 3— 10 капель 3 р/сут не более 3 мес (детям до 1 года); внутрь по 10—15 капель 3 р/сут не более 3 мес (детям 1—2 лет)
У детей от 2 до 5 лет диагноз аллергический ринит может быть подтвержден по результатам кожных проб. В этой возрастной группе можно применять кетотифен и пероральные Н1-блокаторы, а с двухлетнего возраста — интраназальный спрей мометазона. Возрастные дозировки и способы применения лекарственных средств указаны в таблице Возрастные дозировки лекарственных средств для лечения аллергического ринита у детей.

С пятилетнего возраста в соответствующих дозировках (табл. Возрастные дозировки лекарственных средств для лечения аллергического ринита у детей) могут использоваться почти все лекарственные средства, применяющиеся у взрослых. Препаратами выбора при любой степени выраженности симптомов ринита являются неседативные пероральные или интраназальные Н1-блокаторы. Кромоглициевая кислота может быть назначена в отдельных случаях, но ее эффективность значительно ниже. При выраженных клинических проявлениях или в ситуации, когда Н1-блокаторы не позволяют в достаточной степени купировать имеющиеся симптомы, следует назначить глюкокортикоиды для местного применения в дозе, рекомендованной для возраста ребенка.
Хирургическое вмешательство при аллергическом рините показано:
• при аномалиях анатомического строения полости носа, которые делают течение ринита персистирующим и не позволяют добиться адекватного эффекта от консервативного лечения (такие аномалии должны быть выявлены и устранены уже на ранней стадии заболевания);
• при необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, развившейся на фоне персистирующего аллергического ринита. В этом случае операция должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать дебют или манифестацию бронхиальной астмы.

Оценка эффективности лечения

Аллергический ринит является заболеванием, которое во многих случаях существенно ухудшает качество жизни пациентов, снижает их работоспособность. Критерии эффективности лечения включают: снижение выраженности клинических проявлений, уменьшение количества ежегодных обострений, улучшение качества жизни.

Фармакоэкономические аспекты. Учитывая длительность лечения аллергического ринита при назначении терапии, необходимо принимать во внимание не только фармакологические характеристики существующих лекарственных препаратов, но и экономические аспекты их применения. При оценке эффективности затрат неизменно демонстрируется превосходство ГКС для местного применения над Н1-блокаторами у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами аллергического ринита. При лечении аллергического ринита у детей наиболее экономически выгодна следующая схема: беклометазон — беклометазон + цетиризин.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При фармакотерапии аллергического ринита зачастую возникает необходимость в длительном применении ЛС, многие из которых обладают рядом недостатков и побочных эффектов.
Н1-блокаторы I поколения (диметинден, дифенгидрамин, клемастин, прометазин, хифенадин, хлоропирамин и др.) обладают холинергической, антисеротониновой, антидофаминовой активностью и хинидиноподобным действием на сердечную мышцу. Их недостатки включают:
• необходимость многократного приема в сутки;
• действие на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, зрение и мочевыводящую систему;
• местноанестезирующий эффект, вызывающий сухость слизистых оболочек;
• седативное и снотворное действие;
• формирование тахифилаксии и необходимость замены одного лекарственного средства другим в процессе курсового лечения.

Комбинированные лекарственные средства, включающие пероральные Н1-блокаторы и системные сосудосуживающие лекарственные средства, обладают всеми недостатками входящих в их состав сосудосуживающих лекарственных препаратов, вызывающих бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления. Побочные эффекты псевдоэфедрина у детей и пожилых лиц, наиболее чувствительных к его действию, пока исследованы недостаточно.

ГКС для местного применения первого поколения (беклометазон) при длительном применении оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку носа, вызывают ринорею, ощущение сухости и раздражения в носу, носовые кровотечения, а при неправильном использовании — атрофический ринит, изъязвление слизистой оболочки полости носа.
Кромоглициевая кислота характеризуется непродолжительностью действия, для поддержания клинического эффекта необходимо использовать это ЛС до 4—6 р/сут.
Сосудосуживающие лекарственные средства для местного применения при длительной терапии вызывают развитие "синдрома рикошета". Использование этих лекарственных средств свыше 10 дней может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, то есть развитие медикаментозного ринита. Следует помнить о возможных побочных эффектах бензалкониума хлорида, который входит в состав большинства сосудосуживающих лекарственных препаратов для местного применения (в качестве лекарственные средства для профилактики их бактериальной контаминации). Обычные капли для носа практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного раствора тут же стекает по дну носовой полости в глотку. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки лекарственными средствами. По этой причине предпочтительнее выглядит назначение дозированного назального спрея ксилометазолина.

Ошибки и необоснованные назначения

В отсутствие клинических проявлений аллергический ринит в анамнезе и на момент обращения, даже при доказанной (по результатам кожных проб) сенсибилизации к отдельным аллергенам, никаких лечебных мероприятий не требуется.
В связи с вышеописанными недостатками и побочными эффектами (см. "Оценка эффективности лечения") применение Н1-блокаторов I поколения при фармакотерапии аллергического ринита оправдано только по экономическим мотивам и соображениям доступности для конкретного пациента. При их назначении следует тщательно оценивать стоимость курсового лечения и отдавать предпочтение препаратам с наилучшим профилем безопасности.
Многие Н1-блокаторы II поколения (астемизол, лоратадин, терфенадин, эбастин) трансформируются в печени в активные метаболиты с помощью системы цитохрома Р450, которая отвечает также и за метаболизм и других ЛС. Одновременное применение этих лекарственных средств с противогрибковыми лекарственными препаратами или макролидными антибиотиками может создать повышенные концентрации неметаболизированных препаратов, которые, действуя на цикл реполяризации сердечной мышцы, вызывают удлинение интервала QT на ЭКГ и повышают риск развития сердечной аритмии (вплоть до мерцания желудочков). Кардиотоксический эффект, обусловленный повышением концентрации исходных соединений в крови, убедительно доказан для астемизола и терфенадина, которые уже изъяты из употребления в целом ряде стран, включая Россию. Другие метаболизируемые лекарственные средства данной группы (лоратадин, эбастин) можно считать относительно безопасными при условии соблюдения правил их назначения: исключения одновременного приема макролидных и противогрибковых антибиотиков, ограничения применения у пациентов с патологией печени и страдающих нарушениями ритма сердца.
Некоторые пероральные сосудосуживающие лекарственные средства (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин) считаются допингом у спортсменов.
Из-за побочных эффектов использование сосудосуживающих лекарственных препаратов для местного применения у детей до 2 лет и при наличии у пациентов атрофических и субатрофических изменений слизистой оболочки ограничено.
Оптимальные дозировки, пути введения и зависимость результата от дозы системных глюкокортикоидов изучены недостаточно. Доказательных данных об эффективности и безопасности повторных введений ГКС-депо при аллергическом рините нет.
Применение кетотифена у детей школьного возраста ограничено из-за его седативного эффекта.

Прогноз аллергического ринита

Своевременно и правильно проведенная комплексная терапия аллергического ринита, включающая элиминацию аллергенов, специфическую десенсибилизацию и фармакотерапию, позволяет устранить все симптомы аллергического ринита и предотвратить развитие осложнений. Эффект от успешного курса СДС сохраняется и после его завершения, иногда в течение нескольких лет.

Похожие статьи

• 

  Эритрокинетические профили при витаминодефицитных состояниях и первичных нарушениях синтеза ДНК Метод или объект исследования Витаминодефицитные состоянияДефицит Дефицит фолиевой витамина кислоты В ...

  Диагностические исследования - Анемия мегалобластная

• 

  Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - характерный синдром описанный Хеберденом еще до 1800 г.; Шенлейн в 30-е годы XIX века описал типичную сыпь, сочетающуюся с суставными проявлениями, ...

  Геморрагический васкулит

• 

  Обструкция дыхательных путей Воспалительный процесс в бронхах больных бронхиальной астмой приводит к основному функциональному нарушению: обструкции дыхательных путей, вызывающей уменьшение воздушного ...

  Патофизиология бронхиальной астмы - Бронхиальная астма

• 

  Гастринома — гастрин-продуцирующая опухоль, клинически проявляющаяся триадой, описанной в 1955г. Р. Золлингером и Е. Эллисоном: выраженная гиперсекреция соляной кислоты париетальными клетками желудка, ...

  Гастринома - диагноз и лечение

• 

  Ломкость, узловатая ломкость волос, петлеобразные, перекрученные волосы. Лечение их сходное. Назначают ретинол по 100 000 ЕД/сут. (1—1,5 мес.); кислоту пантотеновую внутрь в виде кальция пантотената п ...

  Ломкость - Болезни волос