Методы удаления отравляющих веществ из организма
Тяжелое клиническое течение острых отравлений у детей раннего возраста нередко обусловлено поздней госпитализацией их ввиду трудности диагностики, несвоевременным назначением соответствующих лечебных мероприятий из-за неосведомленности родителей о случайном отравлении ребенка.
Одним из основных принципов лечения лекарственного отравления является своевременное оказание доврачебной медицинской помощи на месте происшествия и квалифицированное лечение в реанимационных, специализированных токсикологических отделениях или стационарах.
Терапия любого острого отравления заключается в проведении комплексных мероприятий: удалении не всосавшегося вещества и ускоренном выведении всосавшегося; одновременном применении антидотов, оказывающих специфическое и не специфическое действие на отравляющие лекарственные вещества, поддержание нарушенных жизненно важных функций организма (симптоматическая терапия). Последние два мероприятия выполнимы только в условиях стационара.
К основным методам дезинтоксикации относятся:
Усиление естественной дезинтоксикации организма (рефлекторная рвота, промывание желудка, очищение кишечника, форсированный диурез, лечебная гипервентиляция).
Неотложную помощь при отравлении лекарственными средствами надо оказывать как можно раньше, еще на до госпитальном этапе. Лечебные мероприятия зависят от того, каким путем попало отравляющее вещество в организм. При этом коррекция жизненно важных функций предшествует всем остальным лечебным и диагностическим мероприятиям. Ее выполняют по общим принципам реаниматологии.
На до госпитальном этапе применяют меры по удалению и инактивации отравляющего вещества для предупреждения его всасывания.
При ингаляционном отравлении ребенка следует вывести из отравленной атмосферы на свежий воздух, усилить вентиляцию легких назначением аналептиков (кофеин-бензоата натрия, этимизола и др.), произвести искусственное или вспомогательное дыхание, провести кислородотерапию (40— 60 % кислорода в смеси с воздухом). В случае отравления парами нашатырного спирта для его нейтрализации вдыхаемый кислород необходимо пропустить через 5—7 % раствор уксусной кислоты, при отравлении парами формальдегида — через разбавленный раствор нашатырного спирта.
Удаление отравляющих веществ с кожи и слизистых оболочек. При попадании отравляющих веществ на кожу ребенка его необходимо раздеть и промыть кожу теплой водой с мылом, без растирания, так как механическое раздражение будет способствовать расширению сосудов и усилению всасывания отравляющих веществ. Обрабатывать кожу следует в перчатках.
При контакте кожи с фенолом ее обмывают проточной водой, смазывают растительным (не вазелиновым) маслом, поли-этиленгликолем. В случае поражения кожи веществами, растворимыми в жирах (скипидар), ее нельзя обмывать этиловым спиртом, который способствует всасыванию этих препаратов. При попадании на кожу калия перманганата ее обрабатывают 0,5—1 % раствором аскорбиновой кислоты или смеси, состоящей из равных объемов 3 % раствора перекиси водорода и 3 % раствора уксусной кислоты.
При воздействии отравляющих веществ на конъюнктив у и роговицу необходимо их промывание в течение 10—20 мин водой, теплым изотоническим раствором натрия хлорида, молоком с помощью груши или шприца. Затем в конъюнктивный мешок вводят 1 % раствор новокаина с адреналина гидрохлоридом, закапывают 0,5—1 % раствором дикаина. Обязательна консультация офтальмолога.
Носоглотку и полость рта при приеме отравляющего вещества внутрь промывают теплой водой. Показаны ингаляции с новокаином, супрастином, гидрокортизоном. При бессознательном состоянии ребенка его слизистые оболочки протирают влажным марлевым тампоном.
Удаление отравляющих веществ из желудка. Энтеральный путь попадания лекарственных веществ у детей является одним из основных. Желудок следует освободить от отравляющих веществ на месте происшествия до вызова врача и как можно быстрее.
Для удаления и обезвреживания лекарственного вещества, принятого внутрь, на до госпитальном этапе проводят следующие мероприятия: вызывают рвоту, назначают слабительные средства, промывают желудок, используют очистительные и сифонные клизмы, применяют сорбирующие, вяжущие и обволакивающие средства. Стимуляция рвоты показана преимущественно при отравлении крупными таблетками, которые не могут пройти через желудочный зонд.
Искусственно могут вызывать рвоту родители или близкие пострадавшего еще до прибытия медработников. Если ребенок в сознании, то рвоту вызывают рефлекторно механическим раздражением пальцем корня языка или нажатием руки на надчревную область. Голову ребенка при этом следует опустить вниз. Процедуру вызывания рвоты проделывают несколько раз. У детей до 3 лет она плохо удается в связи с недостаточным функционированием рефлексогенных зон носоглотки.
Для оказания первой помощи в домашних условиях детям старшего возраста необходимо применить для рефлекторного вызывания рвоты:
1) 5—10 % раствор натрия хлорида (поваренной соли) — 1 столовая ложка на 1 стакан теплой воды;
2) крепко заваренный чай; 3) порошок горчицы — 1—2 чайные ложки на 1 стакан теплой воды (35—36 °С).
Рвоту можно вызвать приемом 1—2 стаканов 0,25 %> 0,5 %, 1 % растворов натрия гидрокарбоната или 0,1 % раствора калия перманганата.
При невозможности вызвать рефлекторно рвоту используют 1 % раствор апоморфина гидрохлорида, который вводят подкожно или внутривенно из расчета 0,07 мг/кг (0,1—0,25 мл) однократно детям старше 5 лет осторожно, так как он может усугублять нарушение дыхания и способствовать гипотензии. Эффект наступает спустя 15—20 мин. Для усиления рвотного действия дают выпить 1—2 стакана теплой воды. В целях предотвращения снижения артериального давления одновременно (в отдельном шприце) вводят внутримышечно 5 % раствор эфедрина гидрохлорида из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.
Вызывают рвоту также приемом меди сульфата (0,1—0,15 г на 1 стакан воды) или цинка сульфата (0,25—1 г на 1 стакан воды) очень осторожно, так как, всасываясь, эти препараты могут оказывать гемолитическое и гепатотоксическое действие. Необходимо последующее промывание желудка. Рвотные массы следует сохранить для токсикологического исследования.
Противопоказано вызывать рвоту у детей:
1) находящихся в бессознательном состоянии (при II—IV степени комы, судорогах) из-за опасности регургитации, аспирации рвотных масс в дыхательные пути;
2) при отравлении скипидаром, феноле, атропина сульфатом и другими веществами (сильными кислотами и основаниями), которые при попадании в дыхательные пути могут вызвать асептическую пневмонию и даже отек легких.
Перед промыванием желудка целесообразно ввести в его полость адсорбент (активированный уголь, магния оксид, антидот или белковую воду и др.) с учетом характера отравляющего вещества. В качестве простых обволакивающих и адсорбирующих средств используют водную взвесь муки или крахмала при отравлении йод содержащими веществами: таниновую кислоту, слабый раствор йода (15 капель спиртового раствора йода на 1/2 стакана воды) при отравлении атропина сульфатом, морфина гидрохлоридом или их производными; активированный уголь (2—3 столовые ложки на 1 стакан воды, 2 г/кг) при отравлении сулемой, стрихнина нитратом, морфина гидрохлоридом, атропина сульфатом, барбитуратами и др. Молоко и сырые куриные яйца рекомендуют применять при отравлении солями тяжелых металлов (ртутью). Введенные в желудок перечисленные растворы оставляют на 5—10 мин с последующим их выведением через зонд. Затем промывают желудок, что является первой врачебной помощью.
Промывание желудка у детей выполняет опытный специалист с помощью ассистента. Эту процедуру осуществляют даже у новорожденных, детей раннего возраста, находящихся в бессознательном состоянии. У детей, находящихся в бессознательном состоянии, зонд вводят в положении на боку с опущенной головой, предварительно интубируя трахею трубкой с раздувной манжеткой. При судорогах промывание производят только после введения седативных средств, купирующих их. При дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности перед промыванием проводят соответствующую симптоматическую терапию. Обнаружение в промывных водах прожилок крови не является противопоказанием к очищению (осторожно) желудка от отравляющего вещества.
Промывание желудка противопоказано, если с момента отравления лекарственным веществом прошло более 4—6 ч. При этом снижается тонус гладких мышц, что способствует открытию кардиального и пилорического сфинктеров (отравление барбитуратами).
Предшествующая рвота и прием пищи не исключают промывания желудка. Перед введением зонда в желудок производят туалет полости рта.
При повышенном глоточном рефлексе предварительно внутримышечно вводят 0,1 % раствор атропина сульфата по 0,05— 0,5 мл (с учетом возраста). Для анестезии слизистых оболочек применяют 5 % масляный раствор анестезина или 1—2 % раствор лидокаина (для смазывания).
При легкой степени отравления и удовлетворительном состоянии желудок промывают в вертикальном положении ребенка — сидя на коленях взрослого, который при появлении рвоты наклоняет голову ребенка.
Первое промывание желудка делают толстым зондом, повторные — тонким, введенным через нос, обеспечивая при этом хорошую фиксацию его. Толщина зонда должна соответствовать возрасту пострадавшего. Глубину введения зонда определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка. Применяют зонд с 2—3 боковыми отверстиями в целях предупреждения закупорки его остатками пищи. Используют и специальные модифицированные зонды с резиновым баллончиком, подключенным к тройнику для продувания при его закупорке, двойной зонд с двумя просветами — один с воронкой для введения промывной жидкости, другой — для ее выведения. Вместо воронки применяют шприц Жане. Детям, находящимся в коматозном состоянии, желательно вводить в зонд только после изоляции дыхательных путей от попадания рвотных масс (аспирация, регургитация) путем предварительной интубации трахеи анестезиологом. Зонд оставляют в желудке на продолжительный промежуток времени, периодически проверяют его местонахождение. Доказательством того, что зонд находится в желудке, является выделение желудочного содержимого, которое получают, массируя желудок через брюшную стенку. Наряду с этим проверяют отсутствие движений воздуха через зонд при дыхании. Перед промыванием отсасывают желудочное содержимое, которое с первыми порциями промывных вод, собранных в различные сосуды, направляют в лабораторию для токсикологического исследования (спектрофотометрии в ультрафиолетовом свете — количественное и качественное выявление отравляющих веществ; микрокристаллоскопии, качественного определения алкалоидов, веществ атропиноподобного действия, ТСХ-скрининг тестов).
Насильственное введение зонда в желудок при сопротивлении ребенка недопустимо. Детям, находящимся в состоянии возбуждения, перед введением зонда назначают седативные средства (седуксен). При сухости слизистых оболочек рта и носа желудочный зонд смазывают вазелиновым маслом. Воронку при заполнении жидкостью для промывания держат выше головы, а затем опускают ниже уровня расположения ребенка в постели. Процедуру промывания повторяют многократно до появления чистых промывных вод. При извлечении зонд пережимают во избежание аспирации вытекающей из него жидкости.
Промывание желудка производят 3—4 раза и более в первые 2 сут после отравления в целях ускорения выведения из организма отравляющих веществ. При этом следует учитывать ряд факторов. Так, при отравлении барбитуратами промывание желудка производят не позднее 30 мин и в первые 2—3 ч после приема препарата. Впоследствии только отсасывают желудочное содержимое, ибо спустя 4—6 ч у детей происходит раскрытие кардиального и пилорического сфинктеров и возможна либо регургитация, либо попадание промывных вод с токсическими веществами в кишечник, что может усугубить интоксикацию в связи с повторным всасыванием. При отравлении некоторыми лекарственными веществами (фенол), повреждающими слизистую оболочку пищевода и желудка, промывание показано в течение 1—2 ч после отравления из-за опасности перфорации их стенки зондом.
При необходимости производят повторное промывание желудка с интервалом от 30 мин до 2—3 ч через зонд, введенный в желудок. Показаниями к повторному промыванию желудка являются: 1) необходимость замены временно связывающих веществ (танин, яичный белок, активированный уголь; 2) удаление труднорастворимых таблеток, остатки которых находятся в складках слизистой оболочки желудка более 24—48 ч; 3) способность ряда лекарственных веществ (бутадион, анальгин, резерпин, никотин, морфина гидрохлорид, кодеина фосфат) вновь поступать в желудок из кровеносного русла и задерживаться в нем, а затем повторно всасываться в кишечнике (энтерогепатическая циркуляция). Исходя из этого, при отравлении анальгином и бутадионом в желудок вводят слабые растворы лимонной, молочной или хлористоводородной кислот (рН 3), которые способствуют их диссоциации и задерживают всасывание из желудка.
Выбор состава жидкости для промывания желудка зависит от характера принятого лекарственного вещества.
На месте происшествия желудок можно промывать водопроводной водой со слабым (0,1 %) раствором калия перманганата. Однако при промывании желудка вместе с отравляющими веществами выводятся К+, Nа+, С1-. Поэтому детям первых 3 лет жизни с лабильным водно-солевым обменом для профилактики водно-электролитных нарушений желудок промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида, раствором Рингера—Локка, гемодезом, 0,5 % водным раствором танина. Можно промывать желудок раствором натрия хлорида (1 столовая ложка на 1 л воды). Солевой раствор вызывает пилороспазм и предотвращает поступление отравляющего лекарственного вещества из желудка в кишечник.Солевые растворы не применяют для промывания желудка при отравлении прижигающими веществами, а также при отравлении стрихнином. Впоследствии желудок промывают теплой питьевой водой или 1 % раствором натрия гидрокарбоната (температурой 35—36 °С), чтобы не вызвать охлаждения ребенка. Воду используют для механического удаления принятых лекарственных веществ.
Кроме механического удаления отравляющих веществ из желудка используют различные методы связывания и обезвреживания их (физические — адсорбция — и химические). Для предупреждения всасывания лекарственных веществ применяют химическое связывание или нейтрализацию. Так, при отравлении веществами, разрушающимися в щелочной среде, назначают для промывания щелочные растворы (2—4 % раствор натрия гидрокарбоната или взвесь магния оксида). Можно давать щелочные растворы и в виде питья перед промыванием желудка. Растворы натрия гидрокарбоната применяют для промывания желудка при отравлении железа сульфатом каждые 2—4 ч на протяжении первых суток.
Иногда применение натрия гидрокарбоната ухудшает состояние пострадавшего в результате возможного острого расширения желудка образующимся оксидом углерода IV. В этих случаях промывать желудок следует холодной водой, магния оксидом, каолином, который хорошо адсорбирует кислоты, основания. Перед промыванием внутривенно вводят 0,3—0,5 мл 1—2 % раствора промедола или 0,2—0,5 мл 0,1 % атропина сульфата.
Отравление нашатырным спиртом требует в течение первых 4 ч промывания желудка теплой водой с добавлением 1% раствора лимонной или уксусной кислоты (4—6 % раствор столового уксуса разбавляют водой до получения 1—2 % раствора). Для питья используют 2—3 % раствор лимонной или уксусной кислоты, лимонный сок, которые дают по 1 чайной — 1 столовой ложке в зависимости от возраста каждые 5 мин. Содовые растворы противопоказаны.
Для промывания желудка применяют также калия перманганат в разведении 1 : 10 000, но не более 1 : 50 000 (слабо-розовой окраски), который окисляет большинство органических соединений, в том числе стрихнин, физостегмин, хинин, морфин, фенол, никотин. Свежеприготовленный раствор калия перманганата фильтруют во избежание попадания на слизистую оболочку желудка маленьких кристалликов, способных вызвать ее ожог. Лучше использовать готовый 5 % раствор, который разводят водой в 25—30 раз и применяют при необходимости. В желудке раствор не следует оставлять, учитывая его раздражающее действие на слизистую . оболочку
Если произошло отравление карболовой кислотой и ее производными (лизол), то желудок промывают жженой магнезией (20 г на 1 л жидкости) или известковой водой, их можно давать " в виде питья. Молоко, масло и жиры противопоказаны.
В случае отравления препаратами йода желудок промывают натрия тиосульфатом (2—3 г на 1 л воды). Можно использовать раствор крахмала (70—80 г на 1 л воды); промывание проводят до исчезновения голубого цвета промывных вод.
При отравлении жирорастворимыми соединениями(скипидар) перед промыванием в желудок вводят вазелиновое масло (3 мл/кг) или глицерин (50—100 мл), в которых отравляющие вещества легко растворяются.
Применение растительных масел при отравлении жирорастворимыми веществами (хлорированными углеводородами) противопоказано, ибо масла будут улучшать растворимость и всасываемость их. Для промывания при отравлении жирорастворимыми веществами используют антидоты контактного действия с широким спектром применения: воду, растворы танина, калия перманганата, обволакивающие средства, вазелиновое масло, активированный уголь.
Объем жидкости, необходимой для промывания желудка, зависит от возраста больного, характера и дозы отравляющего вещества. Ориентировочно общий объем воды для детей составляет 1 л на 1 год жизни (не более 8—10 л). Количество однократно введенной в желудок жидкости не должно превышать возрастной дозы разового приема пищи (табл. 2).
Объем вводимой в желудок жидкости на весь период промывания составляет: у новорожденных — 200 мл, у детей первых 3 мес жизни — 500 мл, до 1 года — 1 л, до 5 лет — 2—5 л, до 10 лет — 6—8 л, старше 10 лет 8—10 л.
Если отравление происходит после приема пищи, то первая порция вводимой в желудок жидкости не должна превышать 1/2 рекомендуемой дозы. При появлении рвоты во время промывания надо уменьшить введение жидкости на 1/2 объема для предупреждения переполнения желудка. При наличии примеси крови в промывных водах объем вводимой в желудок жидкости уменьшают до 2/3 рекомендуемого.
Для профилактики чрезмерной водной нагрузки необходимо осуществлять строгий контроль за количеством поступившей и выведенной из желудка жидкости. Известно, что введение жидкости в объеме, превышающем рекомендуемый на 5 %, может вызвать водную интоксикацию, судороги, кому. Объем оставшейся в желудке больного жидкости не должен превышать 400—500 мл из-за возможности водного отравления. Если происходит задержка жидкости в желудке, то вводимую впоследствии порцию уменьшают на такой же объем.
После промывания желудка через зонд вводят и оставляют на некоторое время различные адсорбирующие, обволакивающие вещества, антидоты или специальные растворы (активированный уголь, каолин, растительные слизистые отвары, кисель, желе, взвесь крахмала в воде, молоко, взбитый яичный белок, вазелиновое масло).
Активированный уголь в качестве адсорбента применяют до и после промывания желудка при отравлении высокими дозами лекарственных веществ (морфина гидрохлорид, этаминал-натрий, амидопирин). Уголь хорошо адсорбирует стрихнина нитрат, ацетилсалициловую кислоту, фенамин, колхицин, дифенин, эрготамин, гликозиды, акрихин, ноксирон, хинидина сульфат, атропина сульфат, никотин, барбитураты и другие вещества. Взвесь активированного угля вводят в желудок в виде водной кашицы из расчета 2 г/кг (2—3 столовые ложки на 1 стакан воды) и оставляют в нем на 5—10 мин. Затем полностью отсасывают содержимое желудка, так как некоторые отравляющие вещества могут десорбироваться. Многократное использование активированного угля (через каждые 30 мин) показано при отравлении такими препаратами, как индометацин, рифампицин, сердечные гликозиды, ноксирон, трициклические антидепрессанты, фенолфталеин и др. Целесообразность этой манипуляции обусловлена необходимостью прерывания энтерогепатической циркуляции отравляющих лекарственных веществ, выделяющихся с желчью и вновь всасывающихся в кишечнике. Назначать другие препараты вместе с активированным углем не рекомендуется, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга.
Коалин, тальк и мел обладают более слабым действием, чем активированный уголь, так как не способны поглощать отравляющие вещества, а только замедляют их всасывание. Вводят их из расчета 1 г/кг, примерно 20—30 г на 100 мл воды. Одновременно назначают солевые слабительные или ставят очистительную клизму.
Обезвреживание токсических доз лекарственных веществ, принятых внутрь, осуществляют и посредством перевода растворимых соединений в нерастворимые и плохо всасывающиеся. Так, при отравлении алкалоидами и солями тяжелых металлов через зонд вводят натрия тиосульфат, танин, которые образуют с указанными веществами нерастворимые соединения. Раствор танина (0,3—0,5 %) оказывает вяжущее действие на стрихнина нитрат, сердечные гликозиды и соли тяжелых металлов. Нейтрализующие и вяжущие свойства танина усиливаются при разведении его слабым раствором уксусной кислоты. В связи с возможной диссоциацией образующихся комплексов нельзя оставлять промывные воды с танином в желудке.
Белковая вода, которую используют при отравлении тяжелыми металлами, кислотами, основаниями, обладает небольшими буферными свойствами, частично нейтрализует кислоты и основания, образует нерастворимые альбуминаты с солями тяжелых металлов. Готовят ее из 1—2 яичных белков, в случаях тяжелого отравления — из 10—12, которые взбалтывают в 1 л кипяченой холодной воды или молока. Смесь оставляют в желудке после промывания. Используемая для промывания желудка белково-молочная взвесь только временно связывает отравляющее вещество, так как после переваривания освобождает его. Жиры молока облегчают всасывание жирорастворимых веществ, если оставить смесь в желудке. Кроме того, молоко нейтрализует кислотность желудочного сока, способствуя тем самым раскрытию сфинктера привратника, попаданию и всасыванию токсического вещества в кишечнике. Поэтому молоко не противопоказано и его вводят для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка после промывания.