Острый гломерулонефрит характеризуют как пролиферативный эндокапиллярный. В первые дни вслед за гиперемией клубочков возникает инфильтрация мезангия и капиллярных петель нейтрофилами. Следующая фаза — пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. Эти изменения обычно полностью обратимы, однако в некоторых случаях они сохраняются в течение года и более, что дает основание говорить о переходе острого гломерулонефрита в хронический. Макроскопически почки при остром гломерулонефрите несколько увеличены, бледные или полнокровные. Пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневого цвета с красными или сероватыми точками на поверхности или разрезе — «пестрая почка».

Подострый (быстропрогрессируюший) гломерулонефрит является экстракапиллярным пролиферативным. Для него характерна пролиферация эпителия капсулы и подоцитов, в результате в полости капсулы появляются полулунные образования («полулуния»), которые сдавливают клубочек. Одновременно наблюдаются и внутрикапиллярные изменения с формированием фибриновых тромбов. Сочетание экстра- и интракапиллярных изменений приводит к тяжелым нарушениям функции клубочков и быстро развивающейся почечной недостаточности. Подобная картина наиболее характерна для гломерулонефрита, связанного с образованием антител по отношению к базальной мембране клубочка (аутоантител), однако она может наблюдаться и при иммунокомплексном нефрите, и в таких случаях заболевание обычно имеет характер быстропрогрессирующего. Макроскопически почки при подостром гломерулонефрите увеличены, дряблые, корковый слой широкий, желто-серый, с красными точками — «большая пестрая почка». Иногда корковый слой красный и сливается с полнокровными пирамидами — «большая красная почка».

Стрептококковая инфекция и острый гломерулонефрит

Наиболее изучен в отношении этиологии и патогенеза постстрептококковый гломерулонефрит. Он развивается в результате инфицирования глотки (фарингит, тонзиллит) гемолитическим стрептококком группы А. К «нефритогенным» штаммам относятся М-серотипы 1, 2, 4, 12, 18, 25 и некоторые другие. Чаще всего это заболевание наблюдается у детей 6—10 лет, иногда в виде вспышек в результате распространения стрептококковой инфекции в детских коллективах, но может встречаться также у подростков и взрослых людей. Заболевает незначительная часть перенесших стрептококковую инфекцию, что свидетельствует о роли предрасположенности к развитию гломерулонефрита, характер которой, однако, остается не выясненным. В странах с жарким климатом развитию острого гломерулонефрита часто предшествуют стрептодермии — пиодермия, импетиго, рожа (гораздо реже это наблюдается в северных регионах), и у этих больных выделяют пиогенные стрептококки, среди которых к числу нефритогенных относят типы М2 и М49. Важным диагностическим признаком является наличие латентного периода между начальными проявлениями инфекции и возникновением симптомов нефрита. Продолжительность этого периода составляет 6—10 суток (при стрептодермии — около двух недель). Если же признаки поражения почек появляются одновременно с началом инфекционного процесса или сразу после него, это скорее свидетельствует об обострении хронического нефрита. До начала антимикробной терапии в очагах инфицирования (глотка, кожа) можно выделить бета-гемолитический стрептококк группы А, содержащий нефритогенный М-протеин. В крови в случае ангины и фарингита повышены уровни антистрептолизина-О, анти-ДНК-азы и антигиалуронидазы, при стрептодермии повышается уровень только двух последних.

Клинические проявления острого гломерулонефрита

Вне зависимости от причины, вызвавшей развитие заболевания, клиническая картина характеризуется возникновением «острого нефритогенного синдрома». Появляются отеки лица, конечностей, туловища (иногда асцит, плевральный выпот), артериальная гипертензия, брадикардия. При исследовании мочи находят протеинурию, гематурию, цилиндрурию (гиалиновые, зернистые цилиндры, реже эритроцитарные), выражена олигурия. У некоторых больных (15-20%) может отмечаться макрогематурия — моча в виде «мясных помоев». Иногда наблюдается лихорадка, головные боли, боли в пояснице. Протеинурия обычно умеренная (0,2-0,3 г белка в сутки), но у некоторых больных она может иметь и более выраженный характер. В основе развития отеков и артериальной гипертензии лежит задержка в организме воды и натрия с увеличением объема циркулирующей крови. Скорость клубочковой фильтрации снижается и возможно преходящее повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Осмотическая плотность мочи нормальная или даже повышенная (вследствие олигурии), в процессе схождения отеков она понижается. На фоне ограничения жидкости и соли внепочечные проявления заболевания (отеки, артериальная гипертензия) исчезают в течение 7—10 дней. Для нормализации состава мочи обычно требуется более длительное время — иногда несколько месяцев. Острый гломерулонефрит обычно заканчивается выздоровлением, но у части больных он может приобретать затяжное течение, и в этих случаях повышается вероятность перехода заболевания в хроническую форму. Следует подчеркнуть, что в значительной части случаев внепочечные проявления при остром гломерулонефрите могут отсутствовать, и заболевание проявляется только мочевым синдромом различной степени выраженности.

Осложнения острого гломерулонефрита

В тяжелых случаях могут наблюдаться следующие осложнения.
Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).
Гипертензивная энцефалопатия (почечная эклампсия): сильные головные боли, сонливость, рвота, судороги, отек соска зрительного нерва, геморрагии в сетчатку глаза с резким понижением зрения.
Острая почечная недостаточность: выраженная олигурия (или анурия) с нарастанием азотемии, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия), метаболический ацидоз.

Прогноз острого гломерулонефрита

При эндемической форме постстрептококкового гломерулонефрита у детей прогноз благоприятный, переход в хроническую форму, как полагают, наблюдается редко. При спорадической форме, особенно у взрослых, прогноз менее благоприятен — у значительного числа заболевших может происходить постепенное ухудшение функции почек с исходом в хронической почечной недостаточности. Реже заболевание у этих пациентов может приобрести черты злокачественного (подострого) гломерулонефрита. Прогноз острого гломерулонефрита, обусловленного другими причинами, обусловлен множеством факторов: особенностями этиологических моментов (когда они известны или предполагаются), фоном, на котором развилось поражение почек (сепсис, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты и пр.), характером иммунных механизмов (иммунокомплексный, аутоиммунный процесс), тяжестью поражения клубочков и другими моментами.

Лечение острого гломерулонефрита и его осложнений

В случаях острого нефрита, развившегося на фоне бактериальных или паразитарных инфекций, проводится этиотропная терапия. При постстрептококковом гломерулонефрите назначают 10-дневный курс лечения пенициллином или эритромицином, при других инфекциях — соответствующие антиинфекционные препараты, исключая нефротоксические лекарства. Лечение острого нефритогенного синдрома, вне зависимости от его причины, включает следующее.

Диета: малосолевая (0,5—2 г хлористого натрия в день в зависимости от выраженности артериальной гипертензии и отеков), ограничение жидкости — количество вводимой жидкости должно превышать диурез за предыдущий день на 400-500 мл. Общая калорийность пищи должна быть нормальной и удовлетворяться в основном за счет углеводов и жиров. Белок в течение 3-4 недель ограничивается до 0,5 г/кг в сутки. См. также лечебное питание при остром гломерулонефрите.

Постельный режим: при развернутой картине заболевания минимум на 3-4 недель до нормализации артериального давления, азотемии и заметного улучшения мочевого осадка. При неблагоприятном течении постельный режим может быть продлен до 6—10 недель.
При выраженных отеках применяют петлевые диуретики — лазикс, этакриновая кислота.

Лечение осложнений

При гипертензивной энцефалопатии следует назначать быстро действующие антигипертензивные препараты — нитропруссид, гидралазин, лабетолол или нифедипин. Для воздействия на судорожный синдром можно использовать фенобарбитал или дифенин. Сердечную недостаточность, проявляющуюся обычно в виде сердечной астмы на фоне артериальной гипертензии, лечат методами, описанными по этому заболеванию. При картине острой почечной недостаточности необходимо применение гемодиализа.