Паховая гранулема (донованоз, гранулема венерическая, язвенная гранулема половых органов, пахово-половая гранулема) впервые описана в Индии в 1882 г. под названием «серпигиноидное изъязвление гениталий». Заболевание относится к инфекционным болезням передаваемым половым путем.

Эпидемиология

Заболевание является эндемичным в некоторых тропических и реже субтропических странах, включая Индию, Новую Гвинею, Южную Африку, Центральную Австралию, Вьетнам, Таиланд и др. Описаны случаи заболевания на юге США и в некоторых странах Европы.

Классификация паховой гранулемы
Клинические формы:
• язвенно-вегетирующая;
• язвенно-гранулематозная;
• гипертрофическая (бородавчатая);
• некротическая.

Этиология

Возбудителем паховой гранулемы является Calymmatobacterium granulomatis — облигатно-внутриклеточная грамотрицательная бацилла, представляющая собой факультативный аэроб, покрытый капсулой. В литературе встречается название «тельца Донована» (по имени ирландского врача, открывшего в 1905 г. возбудителя заболевания).

Патогенез

Паховая гранулема встречается только у людей. Инфицирование происходит, как правило, при половых контактах с больным. Возможно одновременное заражение другими инфекционными болезнями передаваемыми половым путем (сифилисом, гонореей, шанкроидом, урогенитальным хламидиозом и др.).
Инкубационный период составляет от 8 сут до 12 нед (в среднем 2 нед). Инвазия возбудителя в эпителий кожного покрова или слизистых оболочек происходит через микродефекты поверхностных слоев, вызывая воспалительную реакцию в виде небольшой возвышающейся папулы. Возможно аутоинфицирование из первичного очага поражения на любой участок тела, описаны также гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.

Клинические признаки и симптомы болезни

Первым клиническим симптомом служит появление в месте инвазии (как правило, в области наружных половых органов) единичных или множественных подкожных безболезненных узелков или папул размером 3—4 см. В дальнейшем происходит увеличение элементов и формируются безболезненные язвы с чистым, рыхлым дном и подрытыми краями. Вследствие аутоинфицирования повреждения образуются на соприкасающихся кожных покровах, образуя «целующиеся язвы».
К наиболее распространенным клиническим формам относятся язвенно-вегетирующая и язвенно-гранулематозная. Они характеризуются наличием мягких красных узелков или бляшек, которые некротизируются, формируя обширные язвы, покрытые ярко-красными, рыхлыми, легко кровоточащими грануляциями. К более редким формам относятся:
• гипертрофическая (бородавчатая) — характеризуется большим количеством сухой вегетирующей массы, напоминающей слившиеся кондиломы;
• некротическая — обширный и быстрый некроз ткани с образованием серого экссудата с неприятным запахом;
• склеротическая — встречается наиболее редко, характеризуется появлением сухих некровоточащих язв, сливающихся в бляшки.
Осложнения:
• у женщин: псевдослоновость половых органов; стриктуры уретры, влагалища и ануса;
• у мужчин: фимоз; слоновость; некроз полового члена; стриктуры уретры и ануса.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клинико-морфологическая диагностика заболевания затруднительна в связи с полиморфизмом морфологической картины.
Лабораторная диагностика основана на обнаружении C. granulomatis (телец Донована).
Лабораторные методы:
• микроскопическое исследование биоптата, полученного из краев язв (обнаружение биполярно окрашенных внутрицитоплазматических включений; используется окраска по Гимзе или Райту);
• бактериологическое исследование (в большинстве случаев выделение C. granulomatis затруднительно).
В настоящее время проводятся научные исследования для установления диагностической значимости полимеразной цепной реакции.

Дифференциальный диагноз заболевания

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом, мягким шанкром, хламидийной лимфогранулемой, а также туберкулезом половых органов, амебиазом половых органов. От сифилиса паховую гранулему отличают отрицательные результаты серологических исследований и отсутствие Treponema pallidum. Мягкий шанкр характеризуется коротким инкубационным периодом, наличием множественных, болезненных, легко кровоточащих язв с подрытыми неровными краями и дном, покрытым гнойным налетом, обнаружением стрептобацил Hemophilus ducreui. При хламидийной лимфогранулеме отмечается первичное поражение лимфатических узлов, нарушение общего состояния, выявляются положительные результаты лабораторных методов (бактериологического, серологических).

Общие принципы лечения паховой гранулемы

Азитромицин внутрь 1,0 г 1 р/нед, 4 нед или
Азитромицин внутрь 500 мг
1 р/сут, 7 сут или Доксициклин внутрь
по 100 мг 2 р/сут, 3 нед или
Котримоксазол внутрь по 960 мг
2 р/сут, 2—3 нед или
Ципрофлоксацин внутрь по 750 мг 2 р/сут, 2—3 нед или
Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут, 2—4 нед +
(в отсутствие эффекта в течение первых нескольких суток)
Гентамицин в/м по 1,0 мг/кг 3 р/сут, 10 сут.

Оценка эффективности лечения паховой гранулемы

Необходимость дополнительного лечения должна быть аргументирована, однако при ВИЧ-инфекции гентамицин назначается обязательно.
Лица, имевшие половые контакты с больными за 60 сут до появления у последних симптомов заболевания, подлежат обследованию и лечению.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение антибиотиков, неактивных в отношении C. granulomatis.
Использование эритромицина у беременных и женщин в период кормления грудью.

Прогноз

На фоне терапии прекращается некротизация пораженных тканей. Процесс грануляции и эпителизации занимает длительное время и требует проведения симптоматического лечения. Иногда, даже при условии эффективности лечения, через 6—18 мес возникает рецидив.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Использование антибиотиков может приводить к возникновению фотосенсибилизации (фторхинолоны), развитию аллергических реакций, обострению рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.