Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит — инфекционно-воопалительный процесс в паренхиме (основной ткани) почки, а также в ее чашечках и лоханке. Распространенность пиелонефрита чрезвычайно высока. По современным данным он обнаруживается в среднем у каждого десятого человека и по частоте среди различных болезней на всем земном шаре уступает только инфекции I дыхательных путей. У женщин он встречается значительно чаще, чем у мужчин (в последние годы в соотношении 7:1),причем преимущественно в детском возрасте, а затем — в период от 20 до 40 лет. Воспалительный процесс в почке возникает тогда, когда в ее ткани проникают болезнетворные бактерии. Последние попадают в почку гематогенным путем, то есть с током крови из . каких-либо воспалительных очагов в организме или при общих инфекционных болезнях.

Однако, как правило, для развития пиелонефрита недостаточно одного попадания инфекции в почку. Бактерии обычно приносятся и уносятся током крови и не задерживаются в почке, если в ней нет предрасполагающих к этому местных нарушений кровообращения. Такие нарушения чаще всего бывают результатом расстройств уродинамики, то есть оттока мочи из почки. Повышающееся при этом давление в чашечках и лоханке передается на канальцевую систему паренхимы почки, ведет к сдавлению тонкостенных почечных вен и в результате вызывает застой венозной крови в почке, что способствует задержке в ней инфекции и развитию воспалительного процесса. В зависимости от степени нарушения оттока мочи из почки воспалительный процесс в ней может возникать либо быстро и бурно (острый пиелонефрит), либо исподволь, постепенно (хронический пиелонефрит).

В последние десятилетия относительно повысилась роль местных факторов в развитии почечных заболеваний в связи с уменьшением значения общих (для всего организма) факторов. В отношении пиелонефрита, в частности, можно отметить понижение роли основных общих причинных факторов: частота инфекционных болезней и внепочечных воспалительных очагов в организме уменьшилась; вирулентность, то есть болезнетворность, бактерий понизилась вследствие многолетнего применения современной противомикробной терапии и появления ослабленных штаммов микроорганизмов; ухудшение общего состояния организма человека, ослабление его иммунобиологических сил стало редким явлением в связи с улучшением условий жизни и питания. В результате относительно большее значение в развитии пиелонефрита приобрели нарушения оттока мочи из почек, а поскольку такие нарушения в молодом и среднем возрасте чаще имеют место у женщин, постольку и происходит постепенное нарастание процента женщин среди больных пиелонефритом.

Таким образом, пиелонефрит в настоящее время условно можно считать «женским» заболеванием. Наиболее ярким примером сугубо «женской» формы пиелонефрита может служить так называемый острый пиелонефрит беременных.

Острый пиелонефрит беременных является одним из наиболее частых и серьезных осложнений второй половины беременности. Он возникает примерно у 2—3% всех беременных, причем чаще у первородящих, чем у повторнородящих, и справа чаще, чем слева. Уже эти особенности заболевания позволяют считать, что основное значение в его происхождении принадлежит механическому давлению увеличенной матки на мочеточники. У впервые беременных тонус передней брюшной стенки сохранен лучше, чем у повторно беременных, и препятствует отклонению увеличенной матки кпереди, что ведет к большему давлению ее на расположенные сзади мочеточники. Кроме того, беременная матка, как уже говорилось, в большей степени отклонена вправо.

Эффект данной лечебной меры подтверждает практическое значение концепции о преимущественной роли механического фактора (сдавления мочеточников увеличенной маткой) в развитии острого пиелонефрита беременных.

В случаях, когда терапия противомикробными средствами и укладывание беременной женщины на «здоровый» бок неэффективны, а хромоцистоскопия подтверждает нарушение оттока мочи из пораженной почки, приходится прибегать к катетеризации мочеточника. В условиях нарушенного оттока мочи продолжение консервативной терапии и даже усиление дозировки антибактериальных препаратов бессмысленны и небезопасны. В таких случаях и прибегают к катетеризации мочеточника с целью восстановления эвакуации мочи из почки. Как правило, катетер удается беспрепятственно провести по всему мочеточнику до почечной лоханки, причем выделение по нему мочи частыми каплями или даже струйкой начинается на высоте примерно 13—20 сантиметров от мочевого пузыря, то есть как раз на том уровне, где матка прижимает мочеточник к наиболее узкому костному кольцу таза. Никогда застой мочи не бывает в нижней трети мочеточника.

У подавляющего большинства больных острым пиелонефритом беременных с помощью катетера, оставляемого в мочеточнике на несколько дней, удается добиться необходимой эвакуации мочи, и тогда воспалительный процесс стихает. Лишь в отдельных, крайне редких случаях, когда катетер не обеспечивает дренирования верхних мочевых путей, приходится прибегать к дренированию почки путем оперативного вмешательства.
Таким образом, даже тяжело протекающий острый пиелонефрит беременных не служит препятствием к благополучному . завершению и разрешению беременности. Благодаря значительно возросшему уровню оперативной техники, достижениям во второй половине возможно лишь при жизненной к этому необходимости, например при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

Основным специальным методом исследования мочевого пузыря, функции почек и верхних мочевых путей у будущей матери является цистоскопия и хромоцистоскопия.

Цистоскопия — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора — цистоскопа — была предложена уже около 100 лет назад и до сих пор остается одной из самых употребительных диагностических процедур в урологии. Она позволяет врачу не только увидеть всевозможные изменения в мочевом пырено и определить состояние почек и верхних мочевых путей по различным выделениям (крови, гноя, солей) из устьев мочеточников в мочевом/1узыре, а также по времени и интенсивности выделения из них синей краски (индигокармин), специально введенной предварительно внутривенно или внутримышечно (хромоцистоскопия). Цистоскоп вводят в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу, что у женщин благодаря его ширине, прямому направлению и небольшой длине в отличие от мужчин не травматично и безболезненно.

Помимо заболеваний самого мочевого пузыря (воспаление, опухоль), цистоскопия позволяет обнаружить реактивные изменения в нем в ответ на патологические процессы в близлежащих поповых органах. Так, легкое покраснение, повышенное кровенаполнение задней нижней стенки мочевого пузыря, то есть мочепузырного треугольника (тригонит), наблюдаются при воспалительных заболеваниях матки, ее придатков, а иногда такие кратковременные изменения в мочевом пузыре отмечаются в период менструации.

Хромоцистоскопия считается хорошим диагностическим методом исследования и не представляет опасности ни для беременной, ни для будущего ребенка. Отсутствие или запазды-вание выделения индигокармина из устья-одного (чаще справа) или обоих мочеточников подтверждает диагноз острого пиелонефрита беременных.

Лечение пиелонефрита беременных начинают с сугубо консервативных, щадящих мероприятий. Врач назначает больной антибактериальные препараты, причем наименее токсичные, чтобы не повредить будущему ребенку (например, из антибиотиков — пенициллин, из сульфаниламидов— этазол).

Как установлено, у большинства женщин изменения со стороны мочевых путей, обусловленные беременностью, после родов быстро исчезают без каких-либо последствий. Однако в отличие от таких, чисто физиологических изменений, патологические, то есть превратившиеся в болезнь, нарушения уродинамики у больных острым пиелонефритом беременных, как правило, не проходят бесследно. Наиболее часто последствием этого заболевания является хронический пиелонефрит, реже — почечнокаменная болезнь и туберкулез почки.

Проведенные нами профилактические обследования женщин, перенесших острый пиелонефрит беременных, через различные сроки (от 2 до 12 лет) после родов позволили выявить урологические заболевания более чем у них: у 28% — хронический пиелонефрит, у 1,5% —туберкулез почки, у 5%— почечнокаменную болезнь. Эти проценты, конечно, намного превышают ту частоту, с которой данные заболевания встречаются у самостоятельно обращающихся в поликлиники. Следовательно, женщины, перенесшие острый пиелонефрит беременных, в значительно большей степени подвержены развитию других почечных заболеваний (вследствие имевшегося у них длительного нарушения уродинамики). Такие женщины нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении уролога с целью раннего распознавания у них наиболее частых почечных заболеваний, (хронический пиелонефрит, туберкулез почки, почечнокаменная болезнь).

Нельзя не сказать и о том, что острый пиелонефрит беременных оказывает вредное воздействие на организм не только будущей матери, но и плода: он способствует развитию гипотрофии (то есть недоразвитию) плода, уменьшению веса новорожденного, увеличивает опасность мертворождения. Даже при бактериурии у беременных, не сопровождающейся другими симптомами, отмечается менее благоприятное дальнейшее течение беременности. Кроме того, в самые последние годы стало известно, что болезнетворная инфекция, развивающаяся в почках и мочевых путях беременной женщины, может распространиться с током крови и в организм будущего ребенка, вызывая у него воспалительные заболевания, в частности пиелонефрит. Установлено, что среди детей, матери которых перенесли острый пиелонефрит в период беременности, пиелонефрит встречается значительно чаще, чем у остальных детей.

Острый пиелонефрит может возникнуть не только во второй половине беременности, но и в послеродовом периоде — в первые дни или недели после родов, когда еще не полностью восстановился тонус мочевых путей. Причины острого послеродового пиелонефрита принципиально те же, что и пиелонефрита беременных, и соответственно одинаковы лечебные мероприятия. Однако возможности урологической диагностики после родов значительно шире, чем в период беременности, так как применимы рентгенологические и радиоизотопные исследования. Поэтому при послеродовом пиелонефрите проводится детальное урологическое обследование, цель которого состоит в определении состояния почек и мочевых путей, а также в выявлении или исключении каких-либо других причин пиелонефрита (аномалия мочевой системы, туберкулез, камни почек).

По данным специальной литературы среди осложнений послеродового периода 20% связаны с мочевой системой. Из вышесказанного напрашивается вывод, что женщины, перенесшие острый пиелонефрит беременных, должны уделять своему здоровью, в частности состоянию мочевой системы, большое внимание, а при малейших отклонениях от нормы (боли, расстройства мочеиспускания, изменения мочи) немедленно обращаться к урологу.

Хронический пиелонефрит может быть следствием перенесенного пиелонефрита острого (в частности, после острого пиелонефрита беременных), или сразу возникает как вяло и о текущий, постепенно развивающийся процесс. Хронический пиелонефрит (как и острый) условно делят на первичный и вторичный. Под вторичным понимают пиелонефрит, явившийся осложнением другого урологического заболевания, например почечнокаменной болезни, а под первичным — воспалительный процесс в почке, до того здоровой. Несомненно, однако, что и так называемый первичный пиелонефрит развивается на почве тех или иных неблагоприятных местных условий в мочевой системе, которые, хотя бы незначительно, нарушают уродинамику, но не улавливаются обычными методами исследования.

Связь хронического пиелонефрита с теми или иными изменениями в половой сфере женщин подтверждается несколькими обстоятельствами. При изучении истории заболевания таких больных оказывается, что у многих из них начало хронического пиелонефрита было связано с беременностью или родами, гинекологическим заболеванием или операцией на половых органах. Проведенное нами изучение особенностей развития инфекционно-воспапительного процесса в почках показало, что у женщин он в два раза чаще поражает правую почку, чем левую, а у мужчин пиелонефрит справа и слева возникает с одинаковой частотой. Если вспомнить, что беременность ставит в наиболее неблагоприятные условия именно правую почку, то с этим можно связать более частое развитие пиелонефрита у женщин справа.

Указанные отличительные черты происхождения хронического пиелонефрита у женщин в некоторой степени определяют и особенности его распознавания и лечения.

Клинические признаки хронического пиелонефрита не очень характерны (тупые, умеренно выраженные боли в пояснице. иногда незначительное повышение температуры тела), в связи с чем заболевание нередко вовремя не распознается, а иногда его симптомы в какой-то степени схожи с гинекологическим заболеванием, тем более что последнее нередко действительно имеется. Поэтому при появлении болей в области поясницы женщине, особенно перенесшей беременность, роды или гинекологические заболевания, надлежит безотлагательно обратиться к урологу.

Сравнительно часто (по нашим данным, у 40% больных) симптомом хронического пиелонефрита оказывается повышение артериального давления.
Наиболее достоверным признаком хронического пиелонефрита служат изменения в моче, выявляемые при лабораторных ее исследованиях. При этом взятие мочи для анализа у. женщины проводится по определенным правилам.

Находящиеся в области наружных половых органов женщины (половые губы, преддверие влагалища) патологические выделения и различные загрязнения извне могут, попав в мочу, извратить результаты анализа. Поэтому многие годы было принято получать у женщин мочу для анализа путем катетеризации мочевого пузыря. Ввиду небольшой длины, значительной ширины и прямого направления женского мочеиспускательного канала проведение по нему катетера представлялось простой и безопасной процедурой. Однако в последние годы выяснились и отрицательные стороны этой манипуляции. Дело в том, что в наружной части женского мочеиспускательного канала, свободно открывающейся 8 преддверие влагалища, всегда могут присутствовать патологические примеси и болезнетворная микробная флора, которые невозможно удалить при самой тщательной обработке наружных половых органов женщины дезинфицирующими растворами. 8 связи с этим проведение по уретре катетера может привести к внедрению патологических примесей (гноя, слизи, бактерий) из наружной части мочеиспускательного канала в мочевой пузырь и к инфицированию последнего, а также вышележащих мочевых путей. Некоторые исследователи связывают учащение пиелонефрита у женщин с распространившейся практикой взятия у них мочи для анализа с помощью катетеризации мочевого пузыря.

Кроме того, внедрение катетером патологической микрофлоры из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь может привести к извращению результатов бактериологического исследования, то есть посева мочи. Это было доказано при сравнении результатов посева мочи, полученной непосредственно из пузыря путем прокола его через переднюю брюшную стенку и взятой с помощью катетера. При первом способе мона чаще оказывалась стерильной. Ряд клиницистов за рубежом даже рекомендуют получение мочи из пузыря путем надлобковой пункции его. Ясно, однако, что такой травматичный и не совсем безопасный способ попучения мочи не пригоден для массового использования. Поэтому в последние годы наибольшее распространение получило взятие мочи у женщин из средней порции струи мочи.

Делается это следующим образом. После тщательного туалета наружных половых органов теплой водой или слабым раствором дезинфицирующего вещества (2—3%-ной борной кислоты, 0,02%-ного фурациллина, 0,1%-ного риванола, 0,1 %-ного марганцовокислого калия) женщина начинает мочиться, но первую порцию мочи (30—50 миллилитров) выпускает в унитаз, и только после этого подставляет под струю приготовленную чисто вымытую и прокипяченную широкогорлую посуду (пробирку, бутылку, банку). Таким образом полученная моча будет лишена патологических примесей из наружной части мочеиспускательного канала (они смоются первой порцией мочи), и ее лабораторный анализ достоверноотразит состояние мочевыводящих путей женщины.

Самый ранний признак пиелонефрита — наличие в моче болезнетворных микробов (бактериурия), причем показателем истинной бактериурии, действительно свидетельствующей о воспалительном процессе в почке, а не являющейся следствием загрязнения мочи, считается определенная степень бактериурии: не менее 100 000 микроорганизмов в 1 миллилитре мочи. В начальных стадиях пиелонефрита бактериурия еще не сопровождается другими симптомами (асимптоматическая бактериурия).

В диагностике хронического пиелонефрита, кроме лабораторных исследований мочи, важную роль играют и другие вышеописанные методы исследования (эндоскопические, рентгенологические, радиоизотопные).

Лечение хронического пиелонефрита должно быть длительным и упорным, поскольку и само заболевание отличается весьма упорным течением. В большинстве случаев применяется комплексное консервативное лечение, включающее в себя антибактериальную терапию (поочередный прием фурагина, невиграмона, 5-НОК, бисептола и других препаратов), санаторно-курортное лечение (Железноводск, Пятигорск, Джермук). Если далеко зашедший односторонний хронический пиелонефрит, осложнившийся сморщиванием почки, приводит к возникновению нефрогенной (почечной) артериальной гипертонии, становится необходимым хирургическое вмешательство (нефрэктомия).

Особенности лечения хронического пиелонефрита у женщины состоят в том, что предварительно должно быть проведено тщательное обследование органов половой системы и при одновременном наличии гинекологического заболевания требуется параллельное сочетанное воздействие на патологические процессы и в мочевой, и в половой системе. Так, например, будет безуспешной самая интенсивная антибактериальная терапия хронического пиелонефрита у женщины, страдающей гнойным воспалением придатков матки, так как этот гнойный очаг служит источником постоянного инфицирования почек. Точно так же не даст результатов лечение хронического пиелонефрита у больной с фибромиомой матки больших размеров, которая сдавливает мочеточник и нарушает отток мочи из почки. Между тем после необходимого консервативного или оперативного лечения гинекологического заболевания, приводящего к устранению источника инфекции и улучшению уродинамики, лечение хронического пиелонефрита у женщины становится более результативным.

Итак, основной залог успеха в лечении хронического пиелонефрита у женщины состоит в раннем его распознавании и комбинированном лечении урологического и гинекологического заболеваний. Для этого каждая женщина, а в особенности перенесшая осложненные беременность и роды, страдающая гинекологическим заболеванием, должна немедленно обра-щаться к урологу при появлении малейших отклонений от нормы со стороны мочевой системы (боли в области почек, расстройства мочеиспускания, изменения вида мочи) и лечиться у уролога и гинеколога.

© Ваш домашний доктор