Почечная артериограмма

Почечная артериограмма

Почечный туберкулез входит в число тех урологических заболеваний, частота которых у женщин относительно увеличивается. Если 30 лет назадсреди больных туберкулезом почки примерно 2/3 составляли мужчины, то в настоящее время наблюдается обратная картина: 2/3 больных — женщины. Такая Тенденция к изменению распределения больных туберкулезом почки по полу, во-первых, имеет свои причины, во-вторых. предъявляет особые требования к распознаванию и предупреждению этого заболевания у женщин.

Туберкулез почки является вторичным заболеванием по отношению к легочному туберкулезу. Проникновение возбудителя туберкулеза (палочка Коха, которую теперь называют микобактерией туберкулеза) в организм происходит через легкие, где возникает самый первый в организме туберкулезный процесс. Из легкого инфекция попадает в лимфатические узлы, расположенные около бронхов, и образуется так называемый первичный комплекс — начальный процесс в легком и в соседних лимфатических узлах. Первичный комплекс образуется в раннем детском возрасте практически у всех людей, так как туберкулезная инфекция встречается еще очень часто и обладает высокой контагиозностью, то есть при первой же встрече с ней происходит заражение туберкулезом. Однако в большинстве случаев первичный туберкулезный комплекс под воздействием иммунобиологических сил организма подвергается заживлению, рубцеванию, и человек в течение всей жизни остается практически здоровым.

У некоторых же людей, главным образом ослабленных, с пониженным иммунитетом заживление первичного комплекса не происходит, и легочный туберкулез прогрессирует. И в стадии образования первичного комплекса, и в случае развития туберкулеза легких не исключено попадание туберкулезной инфекции в кровь (туберкулезная микобактериемия) и распространение (диссеминация) ее в другие органы. Практически в каждом случае диссеминации туберкулезной инфекции по току крови она проникает и в корковое вещество почек, которое состоит из сосудистых клубочков.

Однако, как и в легких, само попадание туберкулезных микобактерий в почки еще не означает их заболевания туберкулезом. Обильное кровоснабжение коры почек и иммунобиоло-гические силы организма чаще всего приводят к заживлению начальных мелких туберкулезных очажков. Тем не менее в ряде случаев, главным образом при неблагоприятных общих (для всего организма) условиях (ослабление, истощение, снижение иммунитета), полного заживления начальных туберкулезных очажков в коре почек не происходит, туберкулезная инфекция в них находится в «дремлющем» состоянии, всегда готовая к тому, чтобы вспыхнуть и дать дальнейшее развитие и прогрессирование процесса. Это так называемый субклинический туберкулез почек, чаще всего двусторонний, который может оставаться таким многие годы и даже в течение всей жизни человека.

Лишь у небольшой части больных с субклиническим туберкулезом почки процесс в дальнейшем прогрессирует, и тогда развивается клинически выраженное заболевание, причем, как правило, оно проявляется вначале только в одной из почек. Туберкулезный процесс переходит из коы почки на ее мозговое вещество, где в силу менее обильного кровоснабжения находит условия, способствующие его прогрессированию, развитию деструкции (то есть разрушения) почечной ткани. Чаще всего деструктивный процесс в мозговом веществе начинается в верхней части почки.

Что же служит причиной пробуждения «дремлющей» инфекции в коре почки, что приводит к превращению субклинического туберкулезного процесса в почке в клинически выраженный почечный туберкулез, то есть в болезнь? Можно было бы объяснить такой переход от скрытого патологического процесса к болезни общими неблагоприятными факторами, такими, как ослабление и истощение организма, понижение его реактивности, ослабление иммунитета. Значение этих общих факторов в возникновении туберкулеза любой локализации действительно велико.

Однако одними только общими для всего организма неблагоприятными условиями невозможно объяснить, почему туберкулезный процесс развивается и прогрессирует именно в почках, почему он превращается в болезнь вначале, как правило, в одной из почек, почему деструктивные изменения в почке начинаются чаще всего с верхнего ее отдела.

Уже из перечисленных особенностей развития туберкулеза почки совершенно очевидно, что для него, помимо общих, важное значение имеют и местные факторы, то есть неблагоприятные условия в самой мочеполовой сфере.

Клинические и экспериментальные исследования, проведенные нами в урологической клинике 2-го Московского медицинского института, показали, что наиболее существенной местной причиной развития туберкулеза почки, как и неспецифического пиелонефрита, является нарушение оттока мочи из почки. Само по себе инфицирование почек микобактериями туберкулеза вызывает в них лишь мелкоочаговый процесс в коре почки (субклинический туберкулез почки), а присоединение в дальнейшем неблагоприятных местных условий (главным образом нарушения оттока мочи из почек) ведет к прогрессированию не полностью заглохшего субклинического патологического процесса, переходу его из коркового на мозговой слой почки, развитию деструктивных изменений в почечной ткани. Такова примерная схема двухэтапного возникновения и развития туберкулеза почек.

Первый этап (субклинический нефротуберкулез) возникает под влиянием общих причинных факторов (туберкулезная инфекция в организме, попадание ее в ток крови и в почки, ослабление организма, снижение иммунитета). Развитию болезни на втором этапе способствуют неблагоприятные местные факторы, нарушающие отток мочи и кровообращение в почках. Субклинический туберкулез почек, как правило, двусторонний, так как зависит от общих факторов. Начало заболевания чаще одностороннее, так как местные факторы могут присутствовать или быть более выраженными на одной из сторон.

В чем же состоят особенности механизмов развития туберкулеза почки у женщин и почему в последние десятилетия среди пациентов с этим заболеванием нарастает процент женщин? Возникновение и развитие почечного туберкулеза у мужчин и у женщин несколько различаются в связи с разным значением общих и местных причинных факторов.

Известно, что мужчины болеют легочным туберкулезом, чаще, чем женщины. Следовательно, у них чаще бывают вспышки туберкулезного процесса, попадание микобактерий туберкулеза в кровь и с кровью — в почки, а затем возникновение субклинического нефротуберкулеза. 20—30 лет назад, когда туберкулезная инфекция была более вирулентной (более болезнетворной, более сильной), когда чаще встречалось ослабление иммунобиологических сил организма и туберкулез протекал более бурно, более скоротечно, быстро переходя с одного органа на другой, субклинический туберкулез почки редко поддавался лечебным воздействиям и, начавшись, чаще продолжал неуклонно прогрессировать. Иначе говоря, в тот период, когда в развитии туберкулеза почки большую роль играли общие причинные факторы, в большей степени характерные для мужчин, чаще заболевали мужчины.

В настоящее время роль общих факторов в развитии почечного туберкулеза значительно уменьшилась, поскольку применяемая в течение 30 последних лет специфическая терапия туберкулеза (стрептомицин и другие препараты) привела к появлению ослабленных штаммов микобактерий туберкулеза, туберкулезная инфекция в целом стала менее вирулентной, а скоротечные формы туберкулеза — большой редкостью.

При выявлении туберкулеза любой локализации и при каждой новой вспышке процесса проводится интенсивная терапия мощными противотуберкулезными препаратами, которые одновременно действуют и на начальный, еще не проявивший себя никакими симптомами процесс в почках, если он успел возникнуть при очередной диссеминации инфекции. В последние же годы прогрессирование субклинического туберкулеза почек, находящегося в почти заглохшем состоянии, все чаще наступает при дополнительных неблагоприятных местных воздействиях.
Иначе говоря, роль местных факторов относительно возрастает. В связи с этим увеличивается число больных женского пола, у которых возникновение туберкулеза почки в большей степени связано с нарушениями уродинамики, чем у мужчин.

Применение противотуберкулезного лекарственного лечения и ослабление возбудителя туберкулеза в последние десятилетия привели к тому, что значительно увеличился интервал между перенесенным ранее туберкулезом легких или других органов и туберкулезом почки. Если в прежние годы почечный туберкулез чаще всего следовал вскоре за легочным, будучи как бы очередным этапом единой туберкулезной болезни организма, то в настоящее время он возникает значительно позже, спустя 10—15 лет после предшествовавшего туберкулеза дру-гих органов. В связи с этим увеличился и возраст заболевающих туберкулезом почки, он теперь не является особой редкостью и в пожилом и в старческом возрасте, а преимущественный возраст больных сместился на одно десятилетие (вместо 20—40 лет, как было раньше, 30—50 лет).

Наши исследования, проведенные в урологической клинике 2-го Московского медицинского института, показали, что среди женщин, заболевающих туберкулезом почки, все чаще встречается связь начала этого заболевания с нарушениями уродинамики, обусловленными патологическими процессами в половой сфере (осложненные беременность и роды, гинекологические заболевания и операции). О роли осложненной беременности в развитии нефротуберкулеза говорит уже тот факт, что это заболевание у женщин чаще (в 1,5 раза) встречается справа, то есть на той стороне, где в период беременности в большей степени нарушено опорожнение верхних мочевых путей.

Роль гинекологических заболеваний в развитии туберкулеза почки подтверждается тем, что среди изученных нами больных туберкулез почки в три раза чаще развивался на стороне патологического процесса в половых органах, чем на противоположной стороне. Эти данные вполне объяснимы в свете вышеприведенных сведений о влиянии гинекологических заболеваний на функцию мочеточника и отток мочи из почки.

Итак, гинекологические заболевания различной природы, нарушая уродинамику верхних мочевых путей, могут способствовать развитию почечного туберкулеза. Поэтому гинеколо-гическим больным следует проявлять особую настороженность в отношении нефротуберкулеза и внимание к первым его признакам, о которых будет сказано ниже.

Однако среди различных гинекологических заболеваний есть одно, которое в особенно высокой степени располагает к развитию туберкулеза почки. Речь идет о туберкулезе женских половых органов: яичников, фаллопиевых труб. Это заболевание, с одной стороны, как и другие болезни женских половых органов, способно привести к нарушению уродинамики, а с другой — представляет собой очаг туберкулезной инфекции, грозящей инфицированием почек. Таким образом, при половом туберкулезе у женщин угроза заболевания почечным туберкулезом вдвойне велика.

В настоящее время, когда общепризнано, что ведущий путь распространения любой инфекции, в том числе и туберкулезной,— это гематогенный (то есть с током крови), стало ясно, что у женщин, как и у мужчин, сочетание «мочевого» туберкулеза с «половым» также может быть частым, поскольку половая и мочевая системы женщины имеют общее кровоснабжение. Меньшая частота такого сочетания в прежние годы, скорее всего, была связана с большими трудностями распознавания туберкулеза половых органов у женщин, у которых поражаются в основном внутренние половые органы, тогда как у мужчри"1наружные. Действительно, в последние годы, когда шире стали пользоваться наиболее совершенными методами диагностики I (посевы менструальной крови на специальные среды, исследование соскобов из полости матки), туберкулез женских половых органов стали чаще распознавать вообще и при почечном туберкулезе в частности. По данным современной специальной Литературы частота туберкулеза половых органов у женщин с туберкулезом почки достигает 30%. Таким образом, не только у мужчин, но и у женщин часто может идти речь о мочеполовом Туберкулезе, то есть о комбинированном поражении органов мочевой и половой систем, представляющем собой как бы единое заболевание. Последовательность поражения туберкулезом мочевых и половых органов у женщин, как и у мужчин, может быть различной. Несомненно, что в части случаев половой туберкулез предшествует мочевому. Именно в этих случаях заболевание половых органов способствует поражению почек двояким образом: инфицируя почки и нарушая уродинамику.

Из всего сказанного следуют конкретные практические выводы: если всякая гинекологическая больная должна с повышенным вниманием относиться к состоянию своей мочевой системы, то для больных туберкулезом половых органов это особенно важно ввиду столь частого сочетания почечного туберкулеза с туберкулезом половых органов. Равным образом каждая женщина, страдающая туберкулезом почки, должна регулярно посещать врача-гинеколога, чтобы мог быть своевременно распознан аналогичный процесс в органах половой системы.

У почечного туберкулеза есть три наиболее характерных объективных признака, каждый из которых в отдельности может служить доказательством обоснования этого, диагноза: появление микобактерий туберкулеза в моче, наличие туберкулезных бугорков в мочевом пузыре, которые выявляются при цистоскопии, и обнаружение каверны почки на рентгенограмме. Наиболее ранним является первый из этих признаков — появление возбудителя туберкулеза в моче. Для его обнаружения существуют разнообразные и весьма эффективные способы: исследование специальным образом окрашенного осадка мочи под микроскопом; посевы осадка мочи на специальные среды; прививка мочи морской свинке— животному, обладающему очень высокой чувствительностью к туберкулезу. Однако выявить возбудителя заболевания в моче удается далеко не у всех больных. Поэтому в последние годы для диагностики туберкулеза почки шире стали применять диагностические пробы с туберкулином — особым препаратом, изготовленным из умерщвленных микобактерий туберкулеза. При подкожном введении туберкулина у больных почечным туберкулезом возникает временная небольшая очаговая реакция в пораженной почке, проявляющаяся усилением изменений в моче (лейкоциты, эритроциты, белок), ухудшением почечной функции, регистрируемым радиоизотопными методами исследования.

Таким образом, современные методы распознавания туберкулеза почки и разнообразны, и эффективны. Важно только своевременно применить их во всех тех случаях, когда заподозрено появление этого заболевания.

Но, к сожалению, начальные проявления почечного туберкулеза малохарактерны, они практически не отличаются от симптомов других почечных заболеваний. Это — боли в области почки, или тупые, как при хроническом пиелонефрите, или острые, типа почечной колики, как при камнях почки или мочеточника. Это — дизурия (учащение и болезненность мочеиспускания), как при хроническом цистите. Это — гематурия (кровь в моче), как при опухолях мочевых органов. Однако, несмотря на недостаточную характерность таких первых признаков почечного туберкулеза, они обязывают каждую женщину . немедленно обратиться к врачу-урологу. Провести дифференциальную диагностику (то есть отличить вышеперечисленные заболевания друг от друга) — это уже дело врача.

Помимо безотлагательного обращения к врачу-урологу при первых же проявлениях болезни, весьма желательно периодическое посещение врачей, регулярное исследование мочи и для женщин, которые не предъявляют жалоб на состояние мочевой системы, не входят в вышеупомянутые группы повышенного риска. Женщины, страдающие хроническим пиелонефритом (последний примерно в половине случаев сопутствует I почечному туберкулезу), также должны подвергаться профилактическим обследованиям. О принципиальной возможности активного и более раннего выявления туберкулеза почки у женщин, находящихся под угрозой данного заболевания, свидетельствуют проведенные нами профилактические обследования: из 144 женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит беременных, среди прочих почечных заболеваний выявлен и туберкулез (у двух, то есть в 1,5 % случаев). Расширение профилактических поисков туберкулеза почки у женщин должно привести к более раннему выявлению этого заболевания, к распознаванию его в тех стадиях, которые успешно лечатся чисто лекарственным путем, с сохранением органа и его функции.

Современные возможности лечения туберкулеза почки, как и других органов, чрезвычайно велики. Применение стрептомицина и других противотуберкулезных лекарственных средств привело буквально к перевороту в лечебной тактике по отношению к туберкулезу почки: если 30 лет назад единственным методом лечения было удаление пораженной почки независимо от стадии и формы туберкулезного процесса, то в настоящее время большинство больных полностью излечиваются консервативными методами (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и многочисленные другие современные препараты). Небезуспешно применяется и санаторно-курортное лечение. Однако и в последние годы у части больных обнаруживаются запущенные стадии заболевания, которые в конечном счете требуют удаления почки. Поэтому именно раннее распознавание туберкулеза почки в настоящее время при наличии мощных средств лечения является основным залогом успеха в борьбе с этим заболеванием.

© Ваш домашний доктор