Болезнь Хирата или связывание инсулина антителами организма

Болезнь Хирата или связывание инсулина антителами организма

Антитела, связывающие инсулин, в крови

Выработка антител к инсулину представляет собой реакцию на многократные инъекции чужеродного белка (т. е. инсулина). На выработку антител влияет структура и аминокислотная последовательность инъекционного инсулина, отличающаяся от естественной. Присутствие в препаратах инсулина веществ, продлевающих его действие (например, протамина), также может играть роль в выработке антител (Kurtz et al, 1983). Полагают, что конформационные эпитопы играют большую роль в выработке антител к инсулину, чем различия в линейных субъединицах молекулы инсулина сами по себе (Thomas et al, 1985; 1988; Nell and Thomas, 1989; Davison et al, 2008b). Чем сильнее молекула введенного инсулина отличается от инсулина, вырабатывающегося в организме животного, тем выше вероятность выработки антител в значимом количестве. Собачий, свиной и рекомбинантный человеческий инсулины сходны, поэтому у собак, получающих свиной или рекомбинантный человеческий инсулин, антитела к инсулину редко образуются в клинически значимом количестве. И наоборот, бычий инсулин отличается от собачьего, поэтому антитела обнаруживаются в сыворотке 40-65% собак, получающих бычий/свиной или бычий инсулин (Haines, 1986; Davison et al, 2008b). Антитела, связывающие инсулин, способны усиливать и продлевать его фармакологическое действие, служа носителями, либо уменьшать действие инсулина за счет чрезмерного связывания и снижения количества циркулирующего несвязанного «свободного» инсулина (Bolli et al, 1984; Marshall et al, 1988; Lahtela et al 1997). Однако антитела не всегда оказывают клинически значимое влияние на дозу инсулина или контроль гликемии (Lindholm et al, 2002). По нашему опыту, значительное количество антител, связывающих инсулин, приводит к колебаниям контроля гликемии, часто к его ухудшению, неспособности поддерживать контроль гликемии длительное время, необходимости в частой коррекции дозы инсулина и, иногда, к тяжелой резистентности к инсулину (рис. 6-31). Кроме того, связывающие инсулин антитела способны вызывать беспорядочные колебания концентрации глюкозы в крови, не коррелирующие со временем введения инсулина и изменениями концентрации (рис. 6-32). Предположительно, колебания концентрации глюкозы в крови обусловлены беспорядочными и непредсказуемыми изменениями концентрации циркулирующего свободного (т. е. не связанного с антителами) инсулина (Bolli et al, 1984). У людей-диабетиков это явление приводит к несоответствующей и потенциально угрожающей жизни гипогликемии, развивающейся неожиданно. Мы наблюдали сходный синдром у собак с диабетом, получавших препараты инсулина бычьего/свиного происхождения. Проблемы с контролем гликемии обычно ослабевают или исчезают после перехода на свиной или рекомбинантный человеческий инсулин. У собак, получающих рекомбинантный человеческий инсулин, также могут выработаться антитела к инсулину, хотя это встречается редко; выработку антител следует подозревать в случаях, когда не удается выявить другие причины плохого контроля гликемии.

Для подтверждения присутствия антител, связывающих инсулин, необходимы методы анализа, прошедшие проверку на собаках с диабетом. В Диагностическом центре здоровья популяции и животных Университета штата Мичиган в настоящее время доступен радиоиммунологический анализ (РИА) для определения антител к инсулину у собак. Хотя пределы определения этого метода от 0 до 100%, нормой обычно считается результат 15% и менее, а значимым положительным результатом – более 40-50%.

Циркулирующие антитела, связывающие инсулин, могут мешать анализу некоторыми методиками РИА для определения концентрации инсулина, сходно с влиянием антител к тироксину на результаты определения трийодтиронина (T3) и T4 в сыворотке радиоиммунологическим методом (см. гл. 3). Связывающие инсулин антитела в сыворотке приводят к ложно завышенному результату определения инсулина при применении однофазной системы разделения, в которой используются пробирки, покрытые антителами. Такой результат можно считать основанием для подозрения на антитела к инсулину в качестве причины резистентности. Обычно у собак-диабетиков без антител, мешающих РИА, концентрация инсулина в сыворотке через 24 ч после введения инсулина менее 50 мкЕд./мл (360 пмоль/л). И наоборот, при наличии антител, искажающих результат РИА, концентрация инсулина в сыворотке через 24 ч после введения инсулина обычно более 400 мкЕд./мл (2800 пмоль/л); такое взаимодействие приводит к ошибочному результату (см. рис. 6-31).

При обнаружении антител к инсулину у собаки с плохо контролируемым диабетом следует рассмотреть возможность перехода на свиной или рекомбинантный человеческий инсулин. Исследования по оценке антигенных свойств аналогов инсулина (гларгин, детемир) у собак с диабетом пока не опубликованы. По нашему опыту, у собак, получающих аналоги инсулина, результат определения антител к инсулину методом Мичиганского Университета редко превышает 15%.

Концентрация глюкозы в крови (мг/дл) 8:00 12:00 16:00 20:00 ↑ Концентрация инсулина в сыворотке (мкЕд/мл) 8:00 12:00 16:00 20:00 ↑

РИС. 6-31. Концентрации глюкозы и инсулина в крови у кастрированной собаки массой 7,6 кг, получавшей 1,1 Ед./кг бычьего/свиного инсулина Ленте (сплошная линия) подкожно. У собаки была тяжелая полиурия, полидипсия и потеря веса. Через 48 ч после прекращения инсулиновой терапии базальная концентрация инсулина в сыворотке была выше 1000 мкЕд/мл. В связи с подозрением на выработку антител к инсулину препарат заменили на рекомбинантный человеческий инсулин. Клинические симптомы уменьшились в течение 2 недель, а график концентрации глюкозы, полученный 4 недели спустя, когда собака получала 0,9 Ед./кг рекомбинантного человеческого инсулина ленте (пунктирная линия), показал превосходный контроль гликемии. Предположительно, исчезновение антител к инсулину, мешающих радиоиммунологическому определению инсулина, позволило точнее оценить изменения концентрации инсулина в сыворотке после введения рекомбинантного человеческого инсулина. (Источник: Nelson RW, Couto CG: Small animal internal medicine, ed 5. St Louis, 2014 Mosby p. 795.) ↑ = инъекция инсулина и кормление.

Дата добавления: 2016-09-20 ; просмотров: 513 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Болезнь Хирата или связывание инсулина антителами организма

Болезнь Хирата или аутоиммунный инсулиновый синдром (АИС) подразумевает патологическое нарушение, при котором у пациента наблюдаются рецидивирующие гипогликимические приступы на фоне высокой концентрации антител антогонистов инсулина и прочих симптомов.

p, blockquote 1,0,0,0,0—>

p, blockquote 2,0,0,0,0—>

Этиологические формы болезни Хирата

В зависимости от этиологических показателей и причин развития, такое патологическое нарушение эндокринной системы как АИС подразделяют на несколько типажей:

p, blockquote 3,0,0,0,0—>

  1. Идиопатический. Этот тип аутоиммунного инсулинового синдрома подразумевает неизвестность происхождения патологии.

Наиболее распространен идиопатический АИС среди японцев и имеет затяжное течение, ввиду неизвестности причин.

p, blockquote 4,0,0,0,0—>

  1. Медикаментозный. Данная форма АИС имеет медикаментозно-индуцированное происхождение.

Наиболее частым провокатором развития патологического нарушения становиться препарат, применяемый при лечении диффузного токсического зоба – Тимазол.

p, blockquote 5,0,1,0,0—>

Кроме него возможными провокаторами продуцирования антител к инсулину являются Гидралазин, Анальгин, Глутатион, Прокаинамид, Пеницилламин.

p, blockquote 6,0,0,0,0—>

Выработка антител к инсулину может являться второстепенным нарушением при иммунопатологических заболеваниях, в частности при ревматоидном артрите, аутоиммунном тиреоидите и диффузно-токсическом зобе.

p, blockquote 7,0,0,0,0—>

  1. На фоне некоторых неиммунных заболеваний.

Нередко АИС выявляется при циррозном поражении печени (некомпенсированным алкогольным), начальном возникновении первичной симптоматики инсулинозависимого диабета и развитии инсулиномы.

p, blockquote 8,0,0,0,0—>

При этом вне зависимости от происхождения болезни Хирата, патогенез нарушения остается обобщенным.

p, blockquote 9,0,0,0,0—>

Патогенез

Главной составляющей патогенеза при болезни Хирата является частичное блокирование (обратимое связывание) свободного инсулина в кровотоке естественными антителами.

p, blockquote 10,0,0,0,0—>

В результате аутоиммунного процесса в системном кровотоке наблюдаются как связанный гормон ПЖ, так и свободный.

p, blockquote 11,1,0,0,0—>

Дальнейший алгоритм развития патологического симптокомплекса следующий:

p, blockquote 12,0,0,0,0—>

  1. При нагрузке глюкозы происходит значительное снижение концентрации свободных элементов инсулинового гормона.
  2. По причине значительного дисбаланса происходит дополнительный выброс инсулина, и освобождение его части от антител.
  3. Концентрация инсулинового гормона возрастает и приводит к стремительному падению сахара (гипогликемии) через 3-5 час.

Отмечается, что существует определенная генетическая предрасположенность к данной патологии – синтез антител к инсулиновому гормону обусловлен нарушением продуцирования поджелудочной железы (часть вырабатываемого гормона имеет измененную структуру).

p, blockquote 13,0,0,0,0—>

Симптоматические и диагностические признаки

При развитии аутоиммунного инсулинового синдрома отмечаются рецидивирующие приступы гипогликемии различного характера проявлений (от легких до тяжелых состояний).

p, blockquote 14,0,0,0,0—>

При этом глюкозная недостаточность может быть различных типов:

p, blockquote 15,0,0,0,0—>

  • голодная (возникает натощак),
  • после приема приищи с повышенным ГИ (3-5 ч),
  • стремительная (непосредственно после приема пищи).

p, blockquote 16,0,0,1,0—>

В процессе обследования обязательно проводят такие процедуры:

p, blockquote 17,0,0,0,0—>

  • УЗ-исследование ПЖ, ЩЖ и печени,
  • тест на глюкозотолерантность,
  • выявление антител к тиреоглобулину,
  • определение концентраций инсулина (связанного и свободного),
  • выявление клеточных структур волчанки,
  • анализ на ревматоидный фактор,
  • проверка функциональности печени.

При проведении классического теста на толерантность к глюкозе динамика изменений концентрации сахара в системном кровотоке соответствует диабетическому варианту.

p, blockquote 18,0,0,0,0—>

Однако по прошествии 3-5 часов развивается острый недостаток глюкозы. Если рассматривать данный процесс с точки зрения инсулинового гормона, то его можно выразить таким алгоритмом:

p, blockquote 19,0,0,0,0—>

  1. В кровотоке наблюдается повышенная концентрация обобщенного инсулина (92-98% составляет связанный антителами гормон).
  2. Через 2-2,5 часов после поступления глюкозы из пищеварительной системы в кровоток наблюдается пиковое количество инсулина (общего).
  3. В течение последующего часа общий уровень инсулина падает, при этом свободного гормона по сравнению со связанным больше.
  4. Высокая концентрация несвязанного инсулинового гормона приводит к развитию гипогликемического состояния на 4-5 час.

При проведении анализов (иммуноферментного либо радиоиммунного) определяются аутоанититела к гормону поджелудочной железы.

p, blockquote 20,0,0,0,0—>

Продолжительность рецидивирующих гипогликемических приступов может наблюдаться в течение 3 месяцев, после чего, без какого-либо лечебного воздействия наступает период ремиссии.

p, blockquote 21,0,0,0,0—> p, blockquote 22,0,0,0,1—>

При этом некоторые случаи болезни Хирата характеризуются хронизированным течением.

Антитела к инсулину

Антитела к инсулину – группа специфических сывороточных белков, которые вырабатываются иммунной системой организма и действуют против инсулина. Их производство стимулируется аутоиммунным поражением поджелудочной железы, присутствие в крови рассматривается как признак инсулинозависимого диабета. Анализ крови назначается с целью дифференциации сахарного диабета 1 и 2 типов, для решения вопроса о целесообразности инсулинотерапии, для установления причины аллергической реакции при ее проведении. Исследование показано пациентам с симптомами гипергликемии, наследственной предрасположенностью к диабету 1 типа. Забор крови производится из вены, анализ выполняется методом ИФА. Значения нормы – от 0 до 10 Ед/мл. Сроки готовности результатов – до 16 рабочих дней.

Антитела к инсулину – группа специфических сывороточных белков, которые вырабатываются иммунной системой организма и действуют против инсулина. Их производство стимулируется аутоиммунным поражением поджелудочной железы, присутствие в крови рассматривается как признак инсулинозависимого диабета. Анализ крови назначается с целью дифференциации сахарного диабета 1 и 2 типов, для решения вопроса о целесообразности инсулинотерапии, для установления причины аллергической реакции при ее проведении. Исследование показано пациентам с симптомами гипергликемии, наследственной предрасположенностью к диабету 1 типа. Забор крови производится из вены, анализ выполняется методом ИФА. Значения нормы – от 0 до 10 Ед/мл. Сроки готовности результатов – до 16 рабочих дней.

Антиинсулиновые АТ (IAA) производятся B-лимфоцитами при аутоиммунном повреждении островков секреторных клеток, что характерно для инсулинозависимого диабета. Наличие и концентрация аутоантител в крови являются признаками деструкции тканей поджелудочной железы, но не относятся к причинам развития сахарного диабета 1 типа. Анализ крови на антитела к инсулину – высокоспецифический метод диагностики и дифференциации аутоиммунного СД и его раннего выявления у лиц с наследственной предрасположенностью. Недостаточная чувствительность показателя не позволяет использовать исследование с целью скрининга данного заболевания.

Показания

Тест на антитела к инсулину в крови выполняется в комплексе с определением других специфических АТ (к бета-клеткам поджелудочной железы, глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе). Показания:

  • Симптомы гипергликемии, особенно у детей – повышенная жажда, полиурия, усиленный аппетит, снижением массы тела, снижение зрительной функции, снижение чувствительности в руках и ногах, трофические язвы на ступнях, голенях. Выявление IAA подтверждает наличие аутоиммунного процесса, результаты позволяют дифференцировать ювенильный диабет от СД 2-го типа.
  • Отягощенная наследственность по инсулинозависимому диабету, особенно в детском возрасте. Тест на АТ выполняется в рамках расширенного обследования, результаты используются для ранней диагностики сахарного диабета 1 типа и определения риска его развития в будущем.
  • Операция по пересадке поджелудочной железы. Анализ назначается донору для того чтобы подтвердить отсутствие инсулинозависимого СД.
  • Аллергические реакции у пациентов, подвергающихся инсулинотерапии. Цель исследования – установление причины реакций.

Антиинсулиновые антитела вырабатываются и к собственному гормону (эндогенному), и к введенному (экзогенному). У большинства пациентов, получающих инсулинотерапию, результат исследования положителен вне зависимости от наличия СД 1 типа, поэтому анализ им не показан.

Подготовка к анализу

Биоматериалом для исследования является венозная кровь. Процедура забора выполняется в утренние часы. Строгих требований к подготовке нет, но рекомендуется придерживаться некоторых правил:

  • Сдавать кровь натощак, не ранее, чем через 4 часа после приема пищи.
  • За день до исследования ограничить физические и психоэмоциональные нагрузки, воздержаться от употребления алкоголя.
  • За 30 минут до сдачи биоматериала отказаться от курения.

Кровь берется методом венепункции, помещается в пустую пробирку или в пробирку с разделительным гелем. В лаборатории биоматериал центрифугируют, выделяют сыворотку. Исследование образца проводится иммуноферментным методом. Результаты подготавливаются в течение 11-16 рабочих дней.

Нормальные значения

В норме концентрация антител к инсулину не превышает 10 Ед/мл. Коридор референсных значений не зависит от возраста, пола, физиологических факторов, таких как режим активности, особенности питания, телосложение. При интерпретации результата важно учитывать, что:

  • у 50-63% пациентов с сахарным диабетом 1 типа IAA не вырабатываются, поэтому показатель в рамках нормы не исключает наличия заболевания
  • в первые полгода после дебюта болезни уровень антиинсулиновых антител снижается вплоть до нулевых значений, при этом другие специфические АТ продолжают прогрессивно расти, поэтому интерпретировать результаты анализа изолированно нельзя
  • концентрация АТ будет повышенной вне зависимости от наличия СД, если пациент ранее применял инсулинотерапию.

Повышение значения

Антитела в крови появляются при изменении производства и строения инсулина. Среди причин повышения показателя анализа выделяют:

  • Инсулинозависимый диабет. Антиинсулиновые АТ являются специфическими для данного заболевания. Они обнаруживаются у 37-50% взрослых пациентов, у детей этот показатель выше.
  • Аутоиммунный инсулиновый синдром. Предполагается, что данный симптомокомплекс является генетически обусловленным, а продукция IAA связана с синтезом измененного инсулина.
  • Аутоиммунный полиэндокринный синдром. В патологический процесс вовлекается сразу несколько желез внутренней секреции. Аутоиммунный процесс в поджелудочной железе, проявляющийся сахарным диабетом и выработкой специфических АТ, сочетается с поражением щитовидной железы, надпочечников.
  • Применение препаратов инсулина в настоящее время или ранее. АТ вырабатываются в ответ на введение рекомбинантного гормона.

Лечение отклонений от нормы

Анализ крови на антитела к инсулину имеет диагностическую ценность при сахарном диабете 1 типа. Исследование рассматривается как наиболее информативное при подтверждении диагноза у детей до 3 лет с гипергликемией. С результатами анализа необходимо обратиться к эндокринологу. На основе данных комплексного обследования врач решает вопрос о методах терапии, о необходимости более широкого обследования, позволяющего подтвердить или опровергнуть аутоиммунное поражение других желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников), целиакию, пернициозную анемию.

Болезнь Хирата или связывание инсулина антителами организма

Болезнь Хирата или аутоиммунный инсулиновый синдром (АИС) подразумевает патологическое нарушение, при котором у пациента наблюдаются рецидивирующие гипогликимические приступы на фоне высокой концентрации антител антогонистов инсулина и прочих симптомов.

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

Этиологические формы болезни Хирата

В зависимости от этиологических показателей и причин развития, такое патологическое нарушение эндокринной системы как АИС подразделяют на несколько типажей:

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

  1. Идиопатический . Этот тип аутоиммунного инсулинового синдрома подразумевает неизвестность происхождения патологии.

Наиболее распространен идиопатический АИС среди японцев и имеет затяжное течение, ввиду неизвестности причин.

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

  1. Медикаментозный . Данная форма АИС имеет медикаментозно-индуцированное происхождение.

Наиболее частым провокатором развития патологического нарушения становиться препарат, применяемый при лечении диффузного токсического зоба – Тимазол.

p, blockquote 5,0,1,0,0 —>

Кроме него возможными провокаторами продуцирования антител к инсулину являются Гидралазин, Анальгин, Глутатион, Прокаинамид, Пеницилламин.

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

  1. На фоне иммунопатологий .

Выработка антител к инсулину может являться второстепенным нарушением при иммунопатологических заболеваниях, в частности при ревматоидном артрите, аутоиммунном тиреоидите и диффузно-токсическом зобе.

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

  1. На фоне некоторых неиммунных заболеваний .

Нередко АИС выявляется при циррозном поражении печени (некомпенсированным алкогольным), начальном возникновении первичной симптоматики инсулинозависимого диабета и развитии инсулиномы.

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

При этом вне зависимости от происхождения болезни Хирата, патогенез нарушения остается обобщенным.

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

Патогенез

Главной составляющей патогенеза при болезни Хирата является частичное блокирование (обратимое связывание) свободного инсулина в кровотоке естественными антителами.

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

В результате аутоиммунного процесса в системном кровотоке наблюдаются как связанный гормон ПЖ, так и свободный.

Дальнейший алгоритм развития патологического симптокомплекса следующий:

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

  1. При нагрузке глюкозы происходит значительное снижение концентрации свободных элементов инсулинового гормона.
  2. По причине значительного дисбаланса происходит дополнительный выброс инсулина, и освобождение его части от антител.
  3. Концентрация инсулинового гормона возрастает и приводит к стремительному падению сахара (гипогликемии) через 3-5 час.

Отмечается, что существует определенная генетическая предрасположенность к данной патологии – синтез антител к инсулиновому гормону обусловлен нарушением продуцирования поджелудочной железы (часть вырабатываемого гормона имеет измененную структуру).

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

Симптоматические и диагностические признаки

При развитии аутоиммунного инсулинового синдрома отмечаются рецидивирующие приступы гипогликемии различного характера проявлений (от легких до тяжелых состояний).

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

При этом глюкозная недостаточность может быть различных типов:

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

  • голодная (возникает натощак);
  • после приема приищи с повышенным ГИ (3-5 ч);
  • стремительная (непосредственно после приема пищи).

p, blockquote 16,0,0,1,0 —>

В процессе обследования обязательно проводят такие процедуры:

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

  • УЗ-исследование ПЖ, ЩЖ и печени;
  • тест на глюкозотолерантность;
  • выявление антител к тиреоглобулину;
  • определение концентраций инсулина (связанного и свободного);
  • выявление клеточных структур волчанки;
  • анализ на ревматоидный фактор;
  • проверка функциональности печени.

При проведении классического теста на толерантность к глюкозе динамика изменений концентрации сахара в системном кровотоке соответствует диабетическому варианту.

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

Однако по прошествии 3-5 часов развивается острый недостаток глюкозы. Если рассматривать данный процесс с точки зрения инсулинового гормона, то его можно выразить таким алгоритмом:

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

  1. В кровотоке наблюдается повышенная концентрация обобщенного инсулина (92-98% составляет связанный антителами гормон).
  2. Через 2-2,5 часов после поступления глюкозы из пищеварительной системы в кровоток наблюдается пиковое количество инсулина (общего).
  3. В течение последующего часа общий уровень инсулина падает, при этом свободного гормона по сравнению со связанным больше.
  4. Высокая концентрация несвязанного инсулинового гормона приводит к развитию гипогликемического состояния на 4-5 час.

При проведении анализов (иммуноферментного либо радиоиммунного) определяются аутоанититела к гормону поджелудочной железы.

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

Продолжительность рецидивирующих гипогликемических приступов может наблюдаться в течение 3 месяцев, после чего, без какого-либо лечебного воздействия наступает период ремиссии.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —> p, blockquote 22,0,0,0,1 —>

При этом некоторые случаи болезни Хирата характеризуются хронизированным течением.

Гипогликемический синдром

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания плазменного уровня глюкозы с развитием гипогликемии. Гипогликемией принято считать снижение плазменной концентрации глюкозы ниже 2,2—2,8 ммоль/л. Наиболее часто гипогликемии развиваются в процессе лечения сахарного диабета (см. Диабет сахарный), однако эти состояния к гипогликемическому синдрому не относятся.

Клиническая классификация гипогликемического синдрома:
I. Тощаковая (голодовая) гипогликемия.
A. Эндогенный гиперинсулинизм: 1. Инсулинома; 2. Гиперплазия инсулярного аппарата поджелудочной железы (незидиобластоз); 3. Эктопическая секреция инсулина и/или инсулиноподоб-ных факторов.
Б. Токсическая и артифициальная гипогликемия:
1. Инсулин, сульфаниламиды, алкоголь; 2. Пентамидин, хинин, салицилаты, сульфонамиды и др.
B. Тяжелая органная недостаточность (печеночная, сердечная, почечная недостаточность, сепсис).
Г. Гормональная недостаточность (надпочечнико-вая недостаточность, недостаточность гормона роста).
Д. Не-Р-клеточные опухоли (печени, коры надпочечников, мезенхимомы).
Е. Гипогликемии у детей: 1. Неонатальная гипогликемия; 2. Гликогенозы; 3. Кетогенная гипогликемия.
II. Постпрандиальная (реактивная) гипогликемия.
A. Постпрандиальный гипогликемический синдром: 1. При нарушении пассажа пищи по ЖКТ;
2. Идиопатический гипогликемический синдром.
Б. Дефекты ферментов углеводного метаболизма: 1. Галактоземия; 2. Непереносимость фруктозы.
B. Аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата).

Патогенетической основой гипогликемии являются повышенный клиренс глюкозы и/или снижение поступления глюкозы в кровь. Избыточный клиренс глюкозы наиболее часто развивается при гиперинсулинизме, который подразделяется на эндогенный и экзогенный. Причиной эндогенного гиперинсулинизма, приводящего к гипогликемическому синдрому, могут быть автономная секреция инсулина (см. Инсулинома), а также рассогласование процессов поступления глюкозы из кишечника с секреторной реакцией (3-клеток, которое, в свою очередь, может быть связано с нарушением пропульсивной и/или эндокринной функции ЖКТ, а в крайне редких случаях — с обратимым связыванием инсулина антителами (болезнь Хирата). Причиной экзогенного гиперинсулинизма является введение инсулина или стимуляторов его секреции. Повышенный клиренс глюкозы может привести к гипогликемии только при неадекватной продукции глюкозы печенью, которая может быть обусловлена печеночной недостаточностью, нарушением гликогенолиза в результате ферментных дефектов (гликогенозы) или его вторичного подавления при непереносимости фруктозы, нарушением глюконеогенеза в результате недостаточности стимулирующих его гормонов, прежде всего глюкокортикоидов (надпочечниковая недостаточность) или его подавления алкоголем. Избыточный клиренс глюкозы крови развивается при ее поглощении крупными опухолями печени (синдром Wolf — Nadler — Eliot), коры надпочечников (синдром Anderson), мезенхимального происхождения (синдром Doege — Petter), которые, кроме того, могут секретировать инсулиноподобные субстанции. Снижение поступления глюкозы в кровь происходит при синдроме мальабсорбции, длительном голодании. При тяжелой органной недостаточности наблюдается одновременное нарушение большинства этапов углеводного обмена.

Симптоматика. Гипогликемическая симптоматика (сочетание нейроглюкопенических и адренергических симптомов), при которой одновременно лабораторно регистрируется гипогликемия и которая купируется введением глюкозы (триада Уиппла). Принципиально разделение голодовой и постпрандиальной (через 2—4 ч после еды) формы гипогликемического синдрома. Первая, как правило, обусловлена органической патологией (инсулиномой, гиперплазией инсулярного аппарата поджелудочной железы), тогда как вторая встречается при широком спектре состояний, основной патогенетической особенностью которых является рассогласование процессов поступления глюкозы из кишечника с действием факторов, регулирующих ее плазменный уровень. При обнаружении голодовой гипергликемии, а также во всех сомнительных случаях пациенту показано проведение пробы с трехдневным голоданием для исключения инсулиномы (см.). При заболеваниях, закономерно сопровождающихся гипогликемическим синдромом (см. классификацию), диагностических проблем, как правило, не возникает, поскольку в их клинической картине гипогликемический синдром отходит на второй план. При экзогенном введении инсулина (артифициальный гипогликемический синдром) его высокий плазменный уровень будет сочетаться с отсутствием или неадекватно низким уровнем С-пептида. Токсический гипогликемический синдром может развиться при передозировке сульфаниламидов, пентамидина, салицилатов, анаприлина, хинидина, галоперидола (особенно в сочетании с приемом алкоголя), метаболиты которых могут быть определены в моче и крови. Основную сложность, как правило, представляет диагностика постпрандиального гипогликемического синдрома. Идиопатический постпрандиальный гипогликемический синдром (то есть возникающий без видимых причин) приобретает клиническое значение, если он развивается при приеме обычной пищи. Указанный диагноз может быть установлен при обнаружении у пациента триады Уиппла после приема привычной для него пищи (тест со смешанной пищей). Феномен, при котором гипогликемию в тесте со смешанной пищей выявить не удается, обозначается как идиопатический постпрандиальный (негипогликемический) синдром.

Лечение. Терапия основного заболевания. При идиопатическом постпрандиальном гипогликемическом синдроме, как правило, эффективно назначение дробного питания с ограничением легкоусвояемых углеводов и крепких алкогольных напитков и введение в рацион большего количества клетчатки. Кроме того, эффективным может быть назначение ингибиторов кишечных а-гликозидаз акарбозы.

Ссылка на основную публикацию