Сложности диагностирования аутоиммунного полигландулярного синдрома

Содержание

Сложности диагностирования аутоиммунного полигландулярного синдрома

Аутоиммунный полигландулярный синдром

Аутоиммунный полигландулярный синдром – эндокринопатия аутоиммунного генеза, протекающая с одновременным первичным множественным поражением желез внутренней секреции и других органов. При аутоиммунном полигландулярном синдроме 1 типа отмечается надпочечниковая недостаточность, кандидоз кожи и слизистых, гипопаратиреоз; аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа протекает с развитием надпочечниковой недостаточности, гипер- или гипотиреоза, инсулинозависимого сахарного диабета, первичного гипогонадизма, миастении, стеатореи и др. нарушений. Диагностика включает определение комплекса лабораторных показателей (биохимического анализа, гормонов крови и мочи), УЗИ и КТ надпочечников, УЗИ щитовидной железы. Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома требует назначения заместительной терапии гормонами (кортикостероидами и минералокортикоидами, L-тироксином).

Общие сведения

Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС) – иммуноэндокринное нарушение, характеризующееся первичной функциональной недостаточностью нескольких желез внутренней секреции, а также неэндокринными органоспецифическими заболеваниями. В эндокринологии различают аутоиммунный полигландулярный синдром 1 и 2 типов (АПГС-1, 2), которые имеют свои генетические, иммунологические и клинические особенности.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа обычно манифестирует в детском возрасте (10-12 лет) и иногда обозначается в литературе термином «ювенильная семейная полиэндокринопатия». В целом распространенность АПГС-1 невелика, однако заболевание несколько чаще встречается в мужской популяции, преимущественно у жителей Финляндии, Сардинии, Ирана, что объясняется длительной генетической обособленностью этих народов. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа включает триаду признаков: надпочечниковую недостаточность, гипопаратироз и кандидамикоз.

Наиболее частым вариантом множественной эндокринопатии аутоиммунной природы является аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, который развивается у взрослых (старше 20-30 лет); среди заболевших преобладают женщины. Компонентами АПГС-2 являются надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунное поражение щитовидной железы по типу первичного гипотиреоза или тиреотоксикоза. Кроме эндокринных нарушений, аутоиммунному полигландулярному синдрому 1 и 2 типов сопутствуют другие органоспецифические проявления.

Причины аутоиммунного полигландулярного синдрома

Оба типа аутоиммунного полигландулярного синдрома являются генетически детерминированными, на что указывает семейно-наследственный характер заболевания. При этом АПГС-1 поражаются братья и сестры одного поколения; аутоиммунным полигландулярным синдромом 2 типа – представители одной семьи на протяжении нескольких поколений.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа – единственное известное аутоиммунное заболевание, имеющее моногенную природу. К развитию АПГС-1 приводит мутация гена аутоиммунного регулятора (AIRE), расположенного на длинном плече 21 хромосомы (21q22.3). Аутоиммунный полигландулярный синдром-1 наследуется по аутосомно-рецессивному типу и не связан с гаплотипами HLA.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа ассоциирован с HLA-гаплотипом (антигенами DR3, DR4, DR5, В8, Dw3). Вероятно, что механизм развития АПГС-2 связан с аномальной экспрессией антигенов HLA-системы на клеточных мембранах желез внутренней секреции, которая запускается под воздействием каких-либо внешних факторов.

Симптомы аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа обычно впервые заявляет о себе в первые 10 лет жизни развитием гранулематозного кандидоза (кандидамикоза кожи и слизистых) и гипопаратиреоза. В дальнейшем (часто спустя десятилетия) присоединяется хроническая надпочечниковая недостаточность (аддисонова болезнь). Клиническими критериями установления диагноза синдрома служит сочетание двух из трех упомянутых эндокринных нарушений.

Кандидоз при АПГС-1 носит генерализованный характер и поражает слизистые оболочки полости рта, гениталий, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также кожу, ногтевые валики, ногти. Гипопаратиреоз проявляется судорогами мышц конечностей, парестезией кожи, ларингоспазмом, судорожными припадками, напоминающими эпилепсию. Надпочечниковая недостаточность при аутоиммунном полигландулярном синдроме нарастает скрыто и может впервые проявится аддисоническим кризом на фоне стрессового состояния.

На фоне аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа у женщин отмечается гипоплазия яичников (аутоиммунный оофорит), сопровождающийся первичной или вторичной аменореей. Мужской гипогонадизм проявляется снижением либидо, импотенцией, бесплодием.

Симптомы аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа

Манифестация аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа приходится на зрелый возраст (около 30 лет). Первым проявлением эндокринопатии обычно служит хроническая надпочечниковая недостаточность. Другие аутоиммунные компоненты (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит), как правило, присоединяются через 7-10 и более лет.

У пациентов с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2 типа часто развивается первичный гипогонадизм, миастения, витилиго, дерматит, алопеция, аутоиммунный гастрит, целиакия, стеаторея, полисерозиты (плеврит, перикардит, асцит), тимома. При аутоиммунном полигландулярном синдроме могут наблюдаться атрофия зрительных нервов, опухоли гипофиза, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и т. д.

Наиболее часто в клинической практике встречается вариант аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа, сочетающий первичную хроническую надпочечниковую недостаточность с аутоиммунным поражением щитовидной железы: аутоиммунным тиреоидитом, реже – диффузным токсическим зобом (синдром Шмидта). Множественные эндокринопатии взаимно отягощают друг друга и утяжеляют течение заболевания.

Диагностика аутоиммунного полигландулярного синдрома

Критериями для постановки клинического диагноза служат подтвержденные лабораторным и инструментальным путем изолированные компоненты аутоиммунного полигландулярного синдрома (кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и ХНН при АПГС-1; ХНН, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет при АПГС-2). При АПГС 1 типа наиболее показательно проведение молекулярно-генетического анализа, позволяющего выявить характерную генную мутацию.

Лабораторное обследование при аутоиммунном полигландулярном синдроме включает определение биохимических показателей крови (уровня общего и ионизированного кальция, фосфора, калия, натрия, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы), КОС крови и др. Важные диагностические сведения дают результаты исследований гормонов: ТТГ, свободного тироксина, паратгормона, АКТГ, инсулина, С-пептида, кортизола, ренина, альдостерона, соматомедина С, АТ-ТПО, АТ к бета-клеткам поджелудочной железы и GAD, тестостерона, ЛГ, ФСГ и др.

Инструментальные исследования включают УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, органов малого таза (у женщин) и мошонки у мужчин, ЭхоКГ, КТ надпочечников. При наличии показаний проводятся консультации узких специалистов – диабетолога, гастроэнтеролога, гепатолога, дерматолога, миколога, невролога, гематолога, офтальмолога, гинеколога-эндокринолога, андролога, ревматолога.

Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома

Терапия аутоиммунного полигландулярного синдрома представляет сложную задачу и складывается из лечения его отдельных компонентов. Основу патогенетической терапии составляет постоянная заместительная гормонотерапия при функциональной недостаточной пораженных эндокринных желез. При надпочечниковой недостаточности назначаются глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон), минералокортикоиды (ДОКСА, триметилацетат дезоксикортикостерона и др.), при гипотиреозе – L-тироксин.

При кандидамикозе, сопровождающем аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, используются противогрибковые препараты. При сахарном диабете на фоне аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа может потребоваться иммуносупрессивная терапия циклоспорином. Пациентам рекомендуется употребление повышенного количества аскорбиновой кислоты и соли. Запрещается прием алкоголя, некоторых лекарственных препаратов.

Прогноз аутоиммунного полигландулярного синдрома

Раннее выявление аутоиммунного полигландулярного синдрома и проведение адекватной заместительной терапии позволяют контролировать течение заболевания. Однако трудоспособность, как правило, снижается – пациентам присваивается II-III группа инвалидности.

Пациенты с аутоиммунным полигландулярным синдромом подлежат диспансерному наблюдению эндокринолога и других специалистов. При стрессовых состояниях, интеркуррентных инфекциях, физическом или умственном перенапряжении больным необходимо увеличение дозы гормонов. Необходимо немедленное обращение к врачу при любом ухудшении самочувствия. Летальный исход при аутоиммунном полигландулярном синдроме может наступать от ларингоспазма, висцерального кандидамикоза, острой надпочечниковой недостаточности.

Аутоиммунный полигландулярный синдром

Аутоиммунный полигландулярный синдром – целая группа эндокринопатий, которая характеризуется вовлечением в патологический процесс нескольких эндокринных желез в результате их аутоиммунного поражения. Часты случаи сочетания подобной патологии желез внутренней секреции с аутоиммунным поражением других органов человека. Выделяют 2 основных типа аутоиммунного полигландулярного синдрома, различающиеся друг от друга генетическими, иммунологическими и клиническими особенностями.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, иначе именуемый кандидополиэндокринным синдромом или синдромом Уайтекера, характеризуется многообразием клинических проявлений из-за множественного аутоиммунного поражения различных органов и тканей. Патологическая триада, состоящая из кандидоза кожных покровов и слизистых оболочек, гипопаратиреоза и признаков первичной надпочечниковой недостаточности, позволяет диагностировать аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа. Чаще всего заболевание возникает у детей 10-12 лет, поэтому иногда его называют ювенильной семейной полиэндокринопатией. Распространенность заболевания довольно низкая, за исключением представителей мужской популяции Ирана, Финляндии, Сардинии и ряда других стран с генетически обособленным народом.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа возникает чаще у женщин в возрасте 20-33 лет и представляет собой сочетание первичной хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреотоксикозом или диффузным токсическим зобом (так называемый синдром Шмидта), либо с сахарным диабетом 1 типа (синдром Карпентера).

Причины и механизм развития аутоиммунного полигландулярного синдрома

Заболевание передается из поколения в поколение, то есть можно говорить о его наследственной природе. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа является единственным атоиммунным заболеванием моногенной природы, так как известно, что его развитие связано с мутацией гена, который кодирует белок аутоиммунного регулятора. Данный ген расположен на длинном плече 21 хромосомы и ответственен за формирование клеточного иммунитета и механизмов иммунотолерантности. Наследование патологии происходит по аутосомно-рецессивному типу, а поражению часто подвержены братья и сестры одного поколения.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа относят к разряду многофакторых патологических процессов с наследственной предрасположенностью, связанных с дефектной экспрессией антигенов системы HLA на клетках эндокринных желез, возникающей под влиянием факторов внешней среды. Патологический процесс может наследоваться представителями одной семьи на протяжении нескольких поколений.

Симптоматика аутоиммунного полигландулярного синдрома

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, развивающийся обычно в первые десять лет жизни, характеризуется первым признаком в виде хронического грибкового поражения кожи и слизистых оболочек (кандидоз), следом за которым развиваются гипопаратиреоз (снижение функции околощитовидных желез), первичная надпочечниковая недостаточность. Кандидомикоз при аутоиммунном полигландулярном синдроме имеет генерализованный характер, поражая слизистые оболочки полости рта, наружных половых органов, органов дыхания и пищеварения, кожные покровы и ногти. Гипопластические деформации ногтей и дисплазия эмали зубов служат признаками гипопаратиреоза. У ряда больных может отмечаться выпадение или поседение волос, воспаления век и роговицы глаз в виде кератоконъюнктивита и сухого кератита.

Мышечные судороги конечностей, нарушение кожной чувствительности, судорожные припадки и спастические приступы в гортани также свидетельствуют о развитии гипопаратиреоза. Гормональный дисбаланс, развивающийся на фоне надпочечниковой недостаточности, на протяжении длительного времени компенсируется и может проявиться кризом после перенесенного стресса. На протяжении жизни больного к общей клинической картине могут присоединяться и другие симптомы, причем разрыв между появлением новых симптомов достаточно вариативен и может колебаться от нескольких месяцев до десятков лет. И у мужчин, и у женщин могут отмечаться признаки гипогонадизма, проявляющиеся у первых снижением полового влечения и потенции, а у вторых – гипоплазией яичников, приводящей к развитию аменореи и последующему бесплодию.

Изредка у больных диагностируют васкулит, ревматоидный артрит, нефрит с развитием хронической почечной недостаточности и различные типы анемий.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа чаще всего проявляется в возрасте 30 лет хронической надпочечниковой недостаточностью. В течение последующего десятилетия присоединяются сахарный диабет 1 типа и аутоиммунный тиреоидит. Изредка встречаются случаи, когда функция щитовидной железы повышается, а не снижается, что приводит к развитию диффузного токсического зоба. Помимо вышеперечисленных патологий у больных могут наблюдаться воспалительные процессы в плевре и перикарде, поражения зрительных нервов, целиакия, опухолевые процессы в гипофизе.

Диагностические критерии аутоиммунного полигландулярного синдрома

Диагностика заболевания складывается из комплекса данных анамнеза, физикального обследования, лабораторно-инструментальных и молекулярно-генетических методов исследования.

Из анамнеза больного можно выяснить, встречалось ли подобное заболевание у кого-то из членов семьи, каким образом изменяется клиническая картина болезни, как часто присоединяются новые симптомы. При физикальном обследовании важно обратить внимание на кожные покровы для выявления отсутствия пигментации, гиперпигментации, сухости, бледности. Внимательному осмотру также подвергают ногти, волосы и слизистые оболочки для выявления признаков кандидомикоза и алопеции. Измерение массы тела и роста, а также оценка полового развития по шкале Таннера позволят оценить степень эффективности заместительной гормональной терапии, если таковая уже проводится, или степень тяжести течения аутоиммунного полигландулярного синдрома.

Для постановки диагноза аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа достаточно наличие клинических проявлений двух заболеваний из триады – хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек, гипопаратиреоз, хроническая первичная надпочечниковая недостаточность. Для подтверждения гипопаратиреоза производят лабораторную оценку уровня кальция, фосфора и паратгормона в плазме крови. Надпочечниковая недостаточность подтверждается измерением уровня ионов калия и натрия, кортизола и адренокортикотропного гормона в крови. При подозрении на состояние гипотиреоза производится лабораторное исследование крови на тиреотропный гормон и свободный Т4.

Так как для аутоиммунного полигландулярного синдрома характерно вовлечение в процесс и других органов, нелишней для постановки окончательного диагноза будет оценка функции половых желез. С этой целью исследуют уровень лютеотропного и фолликулостимулирующего гормона, а также тестостерона и эстрадиола.

Сахарный диабет 1 типа, входящий в аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, выявляется измерением уровня сахара в крови, гликозилированного гемоглобина и при проведении перорального глюкозотолерантного теста. Для подтверждения того, что патологический процесс носит аутоимммунный характер, у больных исследуют наличие антител к органам-мишеням.

Молекулярно-генетическая диагностика предполагает проведение ДНК-диагностики аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа всем пациентам, страдающим хроническим кандидомикозом, гипопаратиреозом и надпочечниковой недостаточностью с неясной этиологией. Этому же виду диагностики должны быть подвергнуты сестры и братья больного. Выявление мутировавшего гена может помочь в постановке окончательного диагноза на клиническом этапе или позволит выявить заболевание до появления клинических признаков.

Специалисты рекомендуют также проведение ультразвукового исследования печени и щитовидной железы, эзофагогастродуоденоскопию, а при необходимости дифференцирования заболевания с опухолями – магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга.

Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома

Так какаутоиммунный полигландулярный синдром сочетает в себе сразу несколько патологических процессов в различных органах, есть определенные особенности лечения, несмотря на то, что основной целью его является устранение симптомов заболевания. В случае, если одновременно выявляются надпочечниковая недостаточность и гипотиреоз, для адекватной коррекции необходимо назначение заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Важно следить за дозировкой вводимых препаратов во избежание развития острого адреналового криза.

Состояние гипопаратиреоза компенсируется препаратами кальция и гидроксилированного витамина Д, дозировка которых подбирается индивидуально с учетом уровня кальция в крови. Для устранения кожных проявлений кандидомикоза отдают предпочтение флуконазолу, так как в отличие от кетоконазола он не угнетает синтез стероидных гормонов и не может стать причиной адреналового криза. Для коррекции уровня сахара в крови при аутоиммунном полигландулярном синдроме 2 типа назначают иммунносупрессор – циклоспорин.

Пациенты должны употреблять в пищу продукты, богатые аскорбиновой кислотой и кальцием, в рационе увеличивают содержание хлорида натрия и запрещают прием алкогольных напитков.

Так как аутоиммунный полигландулярный синдром является хронической эндокринной патологией, больные должны находиться под наблюдением врача, проходить регулярное обследование дважды в год для выявления новых симптомов, достижения состояния компенсации и профилактики развития острых кризовых состояний.

Хроническая надпочечниковая недостаточность

Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников) является одним из наиболее тяжелых заболеваний эндокринной системы, которое характеризуется снижением выработки гормонов корой надпочечников (глюкокортикоидов и минералокортикоидов)

Гормон Т4

Гормон Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) – вся информация о том, где вырабатывается гормон Т4, какое действие оказывает, какие анализы крови делаются для определения уровня гормона Т4, какие симптомы встречаются при понижении и повышении уровня гормона Т4

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото)

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – это воспаление ткани щитовидной железы, вызванное аутоиммунными причинами, очень часто встречающееся в России. Болезнь эта была открыта ровно 100 лет назад японским ученым по фамилии Хашимото, и с тех пор носит его имя (тиреоидит Хашимото). В 2012 году мировая эндокринологическая общественность широко отмечала юбилей открытия данного заболевания, поскольку с этого момента у эндокринологов появилась возможность эффективно помогать миллионам пациентов по всей планете.

Гипотиреоз

Гипотиреозом называется состояние, отличающееся недостатком гормонов щитовидной железы. При длительном существовании нелеченного гипотиреоза возможно развитие микседемы («слизистого отека»), при котором развивается отечность тканей пациента в сочетании с основными признаками недостаточности гормонов щитовидной железы.

Гормоны щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы делятся на два различных класса: йодитиронины (тироксин, трийодтиронин) и кальцитонин. Из двух этих классов гормонов щитовидной железы тироксин и трийодтиронин регулируют основной обмен организма (тот уровень энергозатрат, который необходим для поддержания жизнедеятельности организма в состоянии полного покоя), а кальцитонин участвует в регуляции обмена кальция и развития костной ткани.

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз – это клинический синдром, обусловленный снижением выработки паратгормона или нарушением его действия на периферические ткани организма

Псевдогипопаратиреоз

Псевдогипопаратиреоз или болезнь Олбрайта – редкое наследственное заболевание, характеризующееся поражением костной системы вследствие нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма, возникающего из-за резистентности тканей к паратгормону, вырабатываемому паращитовидными железами

Анализы в СПб

Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

Анализ на гормоны щитовидной железы

Анализ крови на гормоны щитовидной железы – один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы

Консультация эндокринолога

Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

Экспертное УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.

Анализ на АКТГ

Анализ на АКТГ применяется для диагностики заболеваний, связанных с нарушением работы коры надпочечников, а также в ходе наблюдения после оперативного удаления опухолей

Консультация детского эндокринолога

Очень часто на прием к специалистам Северо-Западного центра эндокринологии обращаются пациенты, не достигшие 18 лет. Для них в центре работают специальные врачи – детские эндокринологи

Сложности диагностирования аутоиммунного полигландулярного синдрома

Наибольшие сложности среди заболеваний эндокринного характера вызывают патологии, связанные с множественными нарушениями железистых органов внутренней секреции.

p, blockquote 1,0,0,0,0–>

В подавляющем большинстве, такие патологические нарушения имеют гипоталамо-гипофизарное происхождение.

p, blockquote 2,0,0,0,0–>

При этом существуют подтвержденные случаи единовременного поражения нескольких эндокринных органов относящихся к периферической части системы.

p, blockquote 3,0,0,0,0–>

p, blockquote 4,0,0,0,0–>

Наиболее частой причиной развития подобных патологических состояний являются факторы аутоиммунного происхождения, воздействующие на 2 и более желез.

p, blockquote 5,0,0,0,0–>

Общие сведения

В медицинской практике выделяют только 2 синдрома, которые имеют взаимосвязь с аутоиммунными нарушениями, их обозначают как аутоиммунной полигландулярный синдром (АПГС) 1 и 2 типа соответственно.

p, blockquote 6,0,0,0,0–>

Если рассматривать полигландулярный синдром аутоиммунного происхождения в целом, то следует выделить тот фактор, что данное заболевание является в большей степени генетическим.

p, blockquote 7,0,0,0,0–>

Это обусловлено тем, что такие нарушения имеют склонность передаваться по наследству. Однако нельзя утверждать, что данная патология проявится однозначно – это лишь предрасположенность.

p, blockquote 8,0,0,0,0–>

Примерами множественных эндокринных патологий такого плана могут служить следующие сочетания:

p, blockquote 9,0,0,0,0–>

  1. Псевдогипопаратиреоз, возникающий совместно с изолированным типом дефицита ТГТ без ясной этиологии.
  2. Диабет в сочетании с атрофией нерва зрительного – аутосомнорецессивное наследственное нарушение.
  3. Гемохроматоз с отложениями элементов железа в тканях не только ПЖ, печени и коже, но и в ЩЖ, ПЩЖ, гипофизе и пр.
  4. Сочетание гемохроматоза с недостаточностью продуцирования гормонов надпочечников.

К множественным нарушениям работы эндокринной системы могут приводить и заболевания гигантоклеточным гранулематозом таких органов:

p, blockquote 10,0,0,0,0–>

  • надпочечниковые железы,
  • гипофизарная система,
  • ЩЖ, ПЩЖ и пр.

Эта патология достаточно часто встречается у женщин в возрасте от 45 до 60 лет.

p, blockquote 11,0,0,0,0–>

При условии неясности первопричин возникновения патологического нарушения (несифилистическое, нетуберкулезное и несаркоидное), его относят к аутоиммунным патологиям, то есть АПГС.

p, blockquote 12,0,1,0,0–>

Это обусловлено тем, что неизменной составляющей гранулем являются клетки лимфоидного происхождения.

p, blockquote 13,0,0,0,0–>

АПГС 1 типа

При более широком рассмотрении 1 типа этой аутоиммунной эндокринной патологии следует отметить то, что заболевание имеет наследственно обусловленный характер.

p, blockquote 14,0,0,0,0–>

Наиболее часто этот тип гормонального нарушения проявляется в малом возрасте, в этом случае он имеет отдельное название – ювенильная полиэндокринопатия.

p, blockquote 15,0,0,0,0–>

Главные проявления синдрома следующие:

p, blockquote 16,0,0,0,0–>

  • кожно-слизистый кандидоз,
  • гипопаратиреоз,
  • недостаточность надпочечников.

Эти проявления АПГС при 1 типе синдрома приходят в определенном порядке. Первым из них развивается кожно-слизистый кандидоз, наиболее часто единовременно с гипопаратиреозом, а недостаточность надпочечниковой железы возникает позднее.

p, blockquote 17,0,0,0,0–>

В некоторых случаях перерыв между развитием проявлений заболевания может достигать 10 лет и более.

p, blockquote 18,0,0,0,0–>

Помимо указанных проявлений, у пациентов с данным диагнозом могут возникать и другие:

p, blockquote 19,0,0,0,0–>

  • алопеция (порядка 65% случаев),
  • недостаточность половых желез,
  • гепатит хронического характера,
  • синдром мальбсорбции,
  • пернициозная анемия,
  • диабет сахарный с зависимостью от инсулина,
  • патологии ЩЖ.

Избирательное возрастание чувствительности к грибковым возбудителям, также является особенностью АПГС.

p, blockquote 20,0,0,0,0–> Для справки! Пациенты, у которых заболевание проявилось в более зрелом возрасте, редко страдают от кандидоза.

В анализах у большинства людей с таким диагнозом обнаруживаются антитела к паратиреоидным и адреналовым гормонам.

p, blockquote 21,0,0,0,0–>

АПГС 2 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа имеет большую распространенность в сравнении с 1 типом.

p, blockquote 22,0,0,0,0–>

Главными проявлениями этого патологического состояния выступают следующие нарушения, выявляемые у пациента:

p, blockquote 23,0,0,0,0–>

гипер-/гипо- тиреоз,
диабет сахарный с зависимостью от инсулина,
гипогонадизм,
недостаточность надпочечниковых желез,
стеаторея,
миастения.

p, blockquote 24,0,0,0,0–>

Среди второстепенных патологий могут проявляться следующие:

p, blockquote 25,1,0,0,0–>

  • анемия пернициозная,
  • выпадение волос,
  • атрофия зрительных нервов,
  • множественные опухоли эндокринного типа,
  • идиопатический диабет (несахарный),
  • склередема,
  • тромбоцитопеническая пурпура,
  • псевдолимфома,
  • липодистрофия
  • опухолевые новообразования гипофиза,
  • гипофизит,
  • дефицит АКТГ (изолированный)
  • витилиго.

Механизм развития АПГС 2 типа доподлинно неизвестен, но при возникновении его проявлений отмечают некоторые иммуногенетические и иммунологические изменения.

p, blockquote 26,0,0,0,0–>

Фактически у некоторых людей просто присутствует определенная предрасположенность к возникновению и развитию синдрома, которая реализуется под влиянием некоторых внешних или внутренних факторов.

p, blockquote 27,0,0,0,0–>

В процессе микроскопического исследования нарушенных органов эндокринной системы обычно обнаруживается формирование лимфатических фолликулов на фоне лимфоидной инфильтрации.

p, blockquote 28,0,0,0,0–>

При постепенном замещении нормальных тканей органа, происходят фиброзные изменения и последующая атрофия.

p, blockquote 29,0,0,0,0–>

Приблизительно в 5% случаев у пациентов могут наблюдаться неклассические нарушения работы органов, к примеру, изменения в щитовидной железе приводят не к тиреоидиту аутоиммунного происхождения, а к болезни Грейвса с проявлениями тиреотоксикоза (при анализе крови выявляются антитела стимулирующие продуцирование тиреоидных гормонов).

p, blockquote 30,0,0,0,0–>

Диагностирование

В процессе диагностирования множественной патологии эндокринных органов аутоиммунного происхождения, в особенности у пациентов с поражением только одной из желез, специалистам требуется обращать особое внимание на анализы паратиреоидных и тиреоидных гормонов и на присутствие симптоматических проявлений сопутствующих нарушений:

p, blockquote 31,0,0,0,0–>

  • перцинозной анемии,
  • диабета (сахарного, несахарного),
  • недостаточности половых гормонов и пр.

Особенное внимание подробной диагностике уделяют людям с предрасположенностью к АПГС.

p, blockquote 32,0,0,0,0–>

Если у одного из членов семьи имеется такой диагноз, то его кровные родственники должны проходить подробное обследование по причине возможности проявления симптомов и признаков аналогичной патологии, с периодичностью 3-5лет, начиная с 20 и до 60-летнего возраста.

p, blockquote 33,0,0,0,0–>

У пациентов, которые страдают от инсулинозависимого типа СД, некоторое снижение потребности в применении препаратов ЗГТ может свидетельствовать о начале развития недостаточности надпочечников.

p, blockquote 34,0,0,0,0–> Справка! Это позволяет диагностировать проблему еще до первичной симптоматики патологии (гиперпигментации кожных покровов и электролитических изменений).

Направленность исследований

Особое внимание, специалисты должны уделять состоянию таких органов эндокринной системы:

p, blockquote 35,0,0,0,0–>

  • поджелудочная железа,
  • гипоталамо-гипофизарная система,
  • щитовидная железа,
  • надпочечниковая железа,
  • железы половой секреции,
  • паращитовидные железы.

Для этого применяются такие аппаратно-инструментальные методики диагностирования:

p, blockquote 36,0,0,0,0–>

  • УЗ-исследование,
  • рентгенография,
  • сцинтиграфия,
  • компьютерная томография,
  • магнитно-резонансная томография.

p, blockquote 37,0,0,0,0–>

Среди лабораторных исследований, для диагностики синдрома множественных аутоиммунных патологий эндокринных органов применяются следующие анализы гормонального уровня:

p, blockquote 38,0,0,1,0–>

  1. Трийодтиронин в крови как общий, так и свободный.
  2. Концентрация тироксина в крови, как общего, так и свободного.
  3. Тиреотропный гормон в составе крови.
  4. 17-оксикортикостероиды и 17-кортикостероиды в моче.

Эти анализы позволяют выявить часть скрытых нарушений, которые могут не проявляться какими-либо симптоматическими показателями или отображаться за счет аппаратных методик исследования.

p, blockquote 39,0,0,0,0–>

Кроме анализов на концентрацию гормонов, некоторые специалисты рекомендуют проходить и иммунологические исследования, которые позволят выделить группы антител.

p, blockquote 40,0,0,0,0–>

Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома

Синдром АПГ требует индивидуального подхода в каждом отдельном случае, так как заболевание имеет множество корней, и они могут быть достаточно разнообразны.

p, blockquote 41,0,0,0,0–>

В процессе терапии заболевания требуется вычленить каждую составляющую патологию, и подобрать обособленный вариант терапии с учетом особенностей лечения сопутствующих.

p, blockquote 42,0,0,0,0–>

p, blockquote 43,0,0,0,0–>

При этом воздействие на определенный орган эндокринной системы может приводить к улучшению работы другого органа, что позволяет провести дифференцирование одного типа патологического нарушения от другого, к примеру отличить болезнь Аддисона, со вторичной гипофункцией ЩЖ от синдрома Шмидта.

p, blockquote 44,0,0,0,0–> Для справки! Достаточно часто при [link_webnavoz]развитии болезни Аддисона[/link_webnavoz], которая развилась по причине туберкулезного поражения эндокринной системы, возникает тиреоидит лимфатозной этиологии, а при развитии зоба Хашимото редко когда поражается область надпочечников.

Возникновение побочных эффектов

Развитие различных побочных эффектов при лечении полиэндокринных патологий аутоиммунного происхождения является достаточно частым явлением.

p, blockquote 45,0,0,0,0–>

Таким примером может стать СД, который является частью АПГС и достаточно часто требует применения иммуннотерапевтических средств.

p, blockquote 46,0,0,0,0–>

При использовании препарата Циклоспорин могут развиваться такие патологии:

p, blockquote 47,0,0,0,0–>

  • разрастание лимфом,
  • понижение уровня гемоглобина,
  • гипертрофия десен,
  • гепатотоксикоз,
  • нефротоксикоз,
  • гирсутизм.

В случае применения антилимфоцитарного глобулина возможны:

p, blockquote 48,0,0,0,0–>

  • тромбоцитопения,
  • анафилаксия,
  • высыпания различного типа,
  • повышение температуры и пр.

При применении цитотоксических средств и Азатиаприна возможно развитие новообразований злокачественного характера и торможение миелопоэза.

p, blockquote 49,0,0,0,0–>

Аутоиммунный полигландулярный синдром требует своевременного выявления, поэтому при первичных подозрениях на развитие множественной эндокринной патологии рекомендуется обратиться к специалисту эндокринологии и пройти соответствующее обследование.

p, blockquote 50,0,0,0,0–> p, blockquote 51,0,0,0,1–>

В особенности эта рекомендация касается тех людей, у которых имеются заболевания эндокринных органов или присутствует предрасположенность к аутоиммунным нарушениям этой системы.

Синдромы полигландулярной недостаточности

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдромы полигландулярной недостаточности (аутоиммунные полигландулярные синдромы; синдромы полиэндокринных дефицитов) характеризуются конкурентным нарушением функции нескольких эндокринных желез. Этиология в большинстве случаев. Симптомы определяются комбинацией эндокринных дефицитов, которые могут составлять какой-нибудь один из трех известных типов патологии. Диагноз ставится по результатам гормональных исследований и определения уровней антител против вовлеченных в патологический процесс эндокринных желез. Лечение включает замещение утраченного или дефицитарного гормона.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Код по МКБ-10

Причины синдрома полигландулярной недостаточности

Причиной развития эндокринных дефицитов могут быть инфекции, инфаркты или опухоли, которые вызывают частичную либо полную деструкцию эндокринной железы. Тем не менее пусковым механизмом полигландулярной недостаточности является аутоиммунная реакция, приводящая к развитию аутоиммунного воспаления, лимфоцитарной инфильтрации и частичной либо полной деструкции эндокринной железы. За вовлечением в патологический аутоиммунный процесс одной эндокринной железы почти всегда следует и вовлечение других желез, приводящее к развитию множественных эндокринных дефицитов. Описаны три модели возникающих аутоиммунных нарушений.

I тип

Начало обычно проявляется в детском возрасте (особенно часто в период от 3 до 5 лет) или у взрослых в возрасте до 35 лет. Гипопаратиреоз является самой частой эндокринной патологией (79 %), за которой следует надпочечниковая недостаточность (72 %). Развитие недостаточности гонад встречается после наступления пубертата у 60 % женщин и около 15 % мужчин. Хронический кандидоз кожи и слизистых является характерной патологией. Может иметь место мальабсорбция, ассоциированная с дефицитом холецистокинина; другие этиологические факторы включают интерстинальную лимфангиоэктазию, дефицит IgA, чрезмерный бактериальный рост. И хотя у 2/3 пациентов обнаруживаются антитела к декарбоксилазе панкреатической глутаминовой кислоты, развитие сахарного диабета типа 1 встречается не часто. Также могут встречаться эктодермальные заболевания (например, гипоплазия зубной эмали, склероз барабанной перепонки, тубулоинтерстициальная патология, кератоконъюнктивиты). I тип может развиваться как наследственный синдром, обычно передающийся по аутосомно-рецессивному типу.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

II тип (синдром Шмидта)

Множественные эндокринные дефициты обычно развиваются во взрослом возрасте, с пиком к 30 годам. У женщин эта патология встречается в 2 раза чаще. При этом всегда вовлекается в патологический процесс корковый слой надпочечников и часто щитовидная железа и клетки островков поджелудочной железы, патология которых является причиной развития СД типа 1. Часто обнаруживают антитела против органов-мишеней, особенно против адренокортикотропных гормонов цитохрома Р450. Может иметь место дефицит и минералокортикоидной, и глюкокортикоидной функции. Деструкция эндокринных желез в большинстве своем развивается в результате клеточно-опосредованных аутоиммунных реакций, или в результате снижения супрессорной функции Т-клеток, или в результате развития других типов Т-клеточноопосредованных повреждений. Характерным признаком является снижение системного Т-клеточно-опосредованного иммунитета, проявляющегося отрицательными результатами внутрикожных проб на стандартные антигены. У родственников 1й степени родства реактивность также снижена, примерно на 30 %, при нормальной эндокринной функции.

У некоторых пациентов обнаруживаются тиреоидстимулирующие антитела, и первоначально присутствуют клинические симптомы гипертиреоза.

Теоретически специфические HLA-типы могут иметь повышенную чувствительность к определенным вирусам, что может индуцировать аутоиммунную реакцию. Патология обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу, с вариабельной экспрессивностью.

Ill тип

Ill тип характеризуется эндокринными нарушениями, развивающимися у взрослых, особенно у женщин среднего возраста. Причем при этом в патологию не вовлекается корковый слой надпочечников, но развиваются, по крайней мере 2 патологии из перечисленных ниже: дефицит функции щитовидной железы, СД типа 1, пернициозная анемия, витилиго и алопеция. Наследуемость может идти по аутосомно-доминантному типу, с частичной пенетрантностью.

Симптомы синдрома полигландулярной недостаточности

Клинические проявления синдрома полиэндокринных дефицитов у пациентов складываются из суммы симптомов отдельных эндокринных заболеваниях. При данных синдромах не существует таких специфических клинических признаков, как при отдельно взятой эндокринной патологии. Поэтому у пациентов с установленным каким-либо одним эндокринным заболеванием по прошествии определенного периода следует обязательно проводить скрининг (клиническое обследование и лабораторную диагностику) и на наличие дополнительных эндокринных дефицитов. Родственники пациентов с данной патологией должны быть осведомлены о диагнозе, и им настоятельно рекомендуется проходить скрининговое медицинское обследование по назначению врача. Измерение уровней антител к декарбоксилазе глютаминовой кислоты может помочь в установлении степени риска развития патологии.

Диагностика синдрома полигландулярной недостаточности

Диагноз ставится клинически и подтверждается при выявлении лабораторного дефицита уровней гормонов. Измерение уровня аутоантител к вовлеченной в патологический процесс ткани эндокринных желез может помочь дифференцировать аутоиммунный эндокринный синдром от других причин внутриорганной патологии (например, гипофункции надпочечников туберкулезной этиологии, не аутоиммунный гипотиреоз).

Синдром полиэндокринных дефицитов может свидетельствовать о патологии гипоталамо-гипофизарной зоны. Почти во всех случаях увеличенные уровни тройных гормонов гипофиза в плазме свидетельствуют о периферической природе развивающегося дефекта; тем не менее иногда развивается гипоталамо-гипофизарная недостаточность как часть II типа синдрома полиэндокринного дефицита.

Пациентам из группы риска без клинических проявлений синдрома следует провести исследование на наличие аутоантител, так как эти антитела могут длительное время циркулировать в крови, не вызывая никакой эндокринной патологии.

[18], [19]

К кому обратиться?

Лечение синдрома полигландулярной недостаточности

Лечение различной эндокринной патологии, развивающейся в определенных эндокринных органах, было обсуждено в соответствующих главах данного Руководства. Присутствие в клинической картине признаков полиорганной эндокринной патологии может осложнить лечение.

Хронический кандидоз кожи и слизистых обычно требует длительной противогрибковой терапии. Если назначить пациенту иммуносупрессивные дозы циклоспорина на ранних стадиях развития эндокринных нарушений (в течение первых нескольких недель или месяцев), то можно добиться успеха в лечении.

IPEX – синдром

IPEX (иммунные нарушения, полиэндокринопатия, энтеропатия, синдром, сцепленный с Х-хромосомой) представляет собой синдром, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу и характеризующийся выраженной иммунной аутоагрессией.

Без лечения IPEX синдром обычно заканчивается фатально на первом году жизни после постановки диагноза. Энтеропатия ведет к диарее. Иммуносупрессорная терапия и пересадка костного мозга позволяют продлить жизнь, но полностью синдром неизлечим.

POEMS – синдром

POEMS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная гаммопатия, изменения кожи, синдром Кроу-Фуказе) представляет собой не аутоиммунный синдром полиэндокринного дефицита.

Причиной развития POEMS-синдрома, вероятно, являются циркулирующие иммуноглобулины, продуцируемые патологическими скоплениями плазматических клеток. У пациентов может развиваться гепатомегалия, лимфаденопатия, гипогонадизм,сахарный диабет типа 2, первичный гипотиреоз, гиперпаратиреоз, надпочечниковая недостаточность и увеличение образования моноклональных IgA и IgG при миеломной болезни и патология кожи (например, гиперпигментация кожи, утолщения кожи, гирсутизм, ангиомы, гипертрихоз). У пациентов могут наблюдаться отеки, асцит, плевральный выпот, отек соска зрительного нерва и лихорадка. Пациенты с этим синдромом могут также иметь повышенные уровни циркулирующих цитокинов (IL1p, IL6), сосудистый эндотелиальный фактор роста и фактор некроза опухолей а.

Лечение заключается в проведении аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с последующим назначением химиотерапии и лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость при этой патологии составляет около 60 %.

Аутоиммунный полигландулярный синдром

Аутоиммунный полигландулярный синдром – это аутоиммунные поражения одновременно нескольких эндокринных желез и прочих органов.

Различают два типа этого заболевания:
1. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПГС-1).
Характеризуется следующей триадой: надпочечной недостаточностью, кандидомикозом и гипопаратиреозом. Встречается в детском возрасте и чаще всего среди мужского населения среди жителей стран и мест, которые долгое время, в силу ряда причин, жили в долгой генетической обособленности от других народов: Ирана, Финляндии, Сардинии.
2. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа (АПГС-2).
Является наиболее распространенным вариантом заболевания. Характеризуется следующими патологиями: надпочечная недостаточность, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунное заболевание щитовидки. Встречается, в основном, среди женщин в возрасте 20-30 лет.

Аутоиммунный полигландулярный синдром: причины

Наследственная предрасположенность – основная причина синдрома, причем при аутоиммунном полигладулярным синдромом 1 типа заболевают дети одного поколения (братья и сестра), а синдромом 2 типа – разных поколений (представители одной “семейной линии”).

Причины возникновения АПГС-2 до конца так и не выяснены, а вот причины АПГС-1 известны – это единственной аутоиммунное заболевание, причину которого удалось узнать: мутация гена аутоиммунного регулятора (AIRE), который находится на длинном плече 21 хромосомы (21q22.3).

Еще имеются общие сведения того, что сбои иммунной системы здесь играют огромную роль и они приводят к заболеваниям эндокринной системы разного толка, не исключением является и аутоиммунный полигландулярный синдром.

Аутоиммунный полигландулярный синдром: симптомы

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, как правило, проявляется в первые десять лет жизни человека гранулематозным кандидозом и гипопаратиреозом, затем проявляется и почечная недостаточность.
Кандидоз поражает слизистые рта, гениталий, ЖКТ, дыхательных путей, кожу, ногти.
Гипопаратериоз проявляется судорогами мышц, припадками (как при эпилепсии), парестезией кожи.
Надпочечная недостаточность чаще всего проявляется аддисоническим кризом при различных стрессовых ситуациях.

Очень часто, так называемую, классическую триаду “сопровождают” аутоиммунный гепатит, пернициозная анемия, аутоиммунный тиреоидит, витилиго, сахарным диабетом, алопецией, гипогонадизмом.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, как правило, в первую очередь проявляется надпочечной недостаточностью, и уже лет через 7-10 появляются сахарный диабет 1 типа и аутоиммунное поражение щитовидки.
На фоне этой триады нередко развиваются: аутоиммунный гастрит, стеаторея, гипогонадизм, витилиго, алопеция, дерматит, миастения, целиакия.

Аутоиммунный полигландулярный синдром: диагностика

При диагностике этого заболевания обязательно проводят биохимический анализ крови, с помощью которого определяют уровни фосфора, кальция, калия, трансаминаза, билирубина, глюкозы, креатинина, мочевины, щелочной фосфотазы.
Обязательно проводят диагностическое исследование гормонов: свободного тироксина, инсулина, ТТГ, паратгормона, АКТГ, С-пептида, ренина, кортизола, альдостерона, тестостерона, ЛГ, ФСГ, соматомедина С.

Обязательно проведение инструментальной диагностики:
– УЗИ щитовидки и брюшной полости;
– ЭхоКГ;
– компьютерная томография надпочечников.

Аутоиммунный полигландулярный синдром: лечение

Лечение этого заболевание достаточно непростое ввиду того, что множественные патологии дают непредсказуемые осложнения.
Самый эффективный способ – это комплексная терапия с применением иммунных препаратов. Нельзя забывать, что восстановление нормальной функциональности иммунной системы – основа лечения, практически, любого заболевания.

При надпочечной недостаточности обычно назначаются глюкокортикоиды, минералокртикоиды, пригипотериозе – L-тироксин, при кандидамикозе – противогрибковые средства, так же рекомендовано употребление большого количества соли и аскорбиновой кислоты.

Необходимо помнить, что любые препараты вызывают побочные эффекты, и зачастую довольно серьезные. Пэтому все лекарственные средства принимать только по назначению врача.

Для комплексной терапии аутоиммунного полигландулярного синдрома рекомендуем применять иммуномодулятор Трансфер фактор. Основу этого препарата составляют одноименные иммунные молекулы, которые, попадая в организм, выполняют три функции:
– устраняют сбои эндокринной и иммунной систем;
– являясь информационными частицами (той же природы, что и ДНК), трансферфакторы “записывают и хранят” всю информацию о чужеродных агентах, которые вторгаются в организм, и при повторном их вторжении, “передают” эту информацию иммунной системе, которая нейтрализует эти антигены;
– устраняют все побочные явления, вызываемые применением других лекарственных препаратов.

Имеется целая линейка этого иммуномодулятора, из которой Трансфер фактор Эдванс и Трансфер фактор Глюкоуч используются в программе “Эндокринная система” для профилактики эндокринных заболеваний, в т.ч. и аутоиммунного полигландулярного синдрома. По оценкам многих известных ученых для этих целей лучшего препарата нет.

Ссылка на основную публикацию