Лечение переломов вертлужной впадины

Содержание

Лечение переломов вертлужной впадины

Несрастающиеся переломы вертлужной впадины: операции восстановления

Вертлужная впадина, капсула, связочный аппарат, головка бедренной кости составляют тазобедренный сустав. Помимо различных болезней, при которых происходит дегенеративно-дистрофическое поражение тканей, сустав может пострадать и при переломе. Риск возникновения перелома возрастает, если имеются следующие факторы:

  • нарушения обменных процессов в тканях костей;
  • опухоли;
  • инфекции.

При несвоевременном и неграмотном лечении сросшийся даже с незначительным смещением отломков перелом в конечном итоге способен привести к инвалидизации человека, поскольку тазобедренный сустав несет большую нагрузку и отвечает за ее равномерное перераспределение на ноги. В некоторых случаях перелом срастается плохо и медленно, у пожилых людей сращение уже может и не произойти. В таком случае подвижность существенно ограничивается, часто приводит в летальному исходу из-за того, что человек оказывается прикованным к постели. Ситуацию может исправить только замена сустава на искусственный.

Вертлужная впадина: виды переломов и способы лечения

Порядка 20% случаев механического нарушения целостности тазовых костей касаются вертлужной впадины. Травмирование может произойти прямо (например, при боковом столкновении в автоаварии) и косвенно (например, при падении). В анатомическом строении вертлужной впадины выделяют переднюю, а также заднюю колонны. Первую образуют передняя часть подвздошной кости в совокупности с лонной, вторую – задняя часть подвздошной кости и седалищная кость. Задняя колонна более прочная, однако при авариях ломается чаще именно она.

Переломы могут быть:

  1. Простые. К ним относятся переломы заднего и переднего края, задней колонны, поперечные переломы.
  2. Сложные. При данном типе происходит одновременный перелом задней стенки и колонны, перелом задней стенки вкупе в поперечным, перелом передней колонны совместно с поперечным переломом задней или повреждение одновременно обеих колонн. Сложные переломы обычно многооскольчатые.

Точно определить тип перелома можно только при помощи обзорной рентгенографии области таза. Часто при поступлении пациента с переломами рентгеновский снимок делается не слишком высокого качества, не всегда можно рассмотреть мелкие детали. Поэтому для наиболее четкой картины рекомендуется КТ (поперечная или трехмерная).

После точной диагностики при помощи КТ выявляется степень смещения тазовых костей. Если смещение минимально, то применяется тракция (вытяжение) и заживление в течение реабилитационного периода. Если же смещение существенное, а также присутствует вывих, то после вправления используется скелетное вытяжение. После вытяжения делается анализ состояния сустава: при удачном совпадении осколков производится тракция и реабилитация, при оставшемся смещении решается вопрос об оперативном вмешательстве. Если перелом в данный момент времени неоперабельный, то через 4-6 месяцев проводится эндопротезирование. В случае возможности проведения операции применяются следующие методы: артротомия, репозиция, стабильная фиксация.

Неоперабельным считается многооскольчатый перелом. При этом может возникнуть некроз головки, а также деформирующий артроз сустава. Остеосинтез не рекомендован, оптимальным вариантом является замена сустава. Свободные костные частицы необходимо удалить, поскольку они вызывают боль и деформируют суставные ткани.

Консервативное лечение возможно в следующих случаях

  • если смещения не произошло;
  • сломано не более 25% заднего края вертлужной впадины;
  • низкий поперечный перелом;
  • низкий перелом передней колонны;
  • перелом двух колонн при сохранности объединяющего их свода впадины.

Если по истечении заданного периода времени сращения не происходит, то перелом считается несрастающимся. В таких случаях выходом является полная или частичная замена сустава на имплантат. При необходимости применяется дополнительный костный материал.

Данный вид операции относится к высокотехнологичным, однако доступен уже во многих городах России. Тем не менее, многие предпочитают пользоваться опытом европейских врачей, уезжая на лечение в Германию или Израиль. Качество там, без сомнения, высокое, но и цены также не всем доступны. Хорошей альтернативой является Чехия. Клиники этой страны оказывают услуги на европейском уровне, но стоимость существенно ниже, чем в той же Германии. Все хлопоты по поиску клиники, связи с врачами, оформлению документов уже многие годы берет на себя компания «Артусмед», посредством которой российские пациенты отправляются на лечение в Чехию. По сходной цене они получают не только восстановление двигательной функции суставов, но и закрепление результатов во время реабилитации на курорте.

Основные симптомы, методы лечения перелома вертлужной впадины со смещением

Перелом вертлужной впадины со смещением – сложный перелом в области ямки тазобедренного сустава. Обычно возникает в результате воздействия сильной кинетической энергии, удара или падения, в группу риска входят спортсмены, частая травма при автомобильных авариях.

Сложность данного травматизма в длительном восстановительном периоде, высокой вероятности возникновения посттравматического коксартроза, который приводит к инвалидности пациента. Лечение перелома со смещением хирургическое в случае наличия вывиха сустава, крупных отломков костей, существует риск неполного восстановления двигательной функции.

Строение вертлужной впадины

Тазобедренный сустав – сочленение, которое образуется из соединения двух костей:

  • Бедренной и
  • Зоны соединения всех трех костей таза (седалищной, лобковой и бедренной).

Хрящ образует эластичную поверхность, которая постоянно смазывается синовиальной жидкостью, создавая идеальные условия для скольжения кости и создавая возможность выполнять различные движении.

Сустав окружен множеством мышц, которые оберегают от внешних воздействий, поэтому при простых падениях обычно перелом этой зоны встречается только в случае патологии суставной и костной ткани.

Строение

Причины повреждения

Области механического воздействия и его сила, которая необходима для создания перелома:

  • Сдавливание таза в области больших вертелов, в основном встречаются непрямые воздействия;
  • Сильная нагрузка на ось бедра;
  • Сильный удар в области больших вертелов.

Обстоятельства, при которых встречается данный травматизм:

  • Автомобильные аварии;
  • Падение с большой высоты;
  • Падение и обрушение на пострадавшего тяжелых предметов на область бедра;
  • Удар тяжелыми объемными предметами в область тазобедренного сочленения.

Часто при подобных условиях наблюдаются сочетанные травмы других костей или внутренних органов, которые могут угрожать жизни пациента.

Перелом же тоже служит угрозой, в случае смещения, отломки могут повредить бедренную артерию, что является тяжелой травмой, вызывающей большую потерю крови.

Классификация

Переломы со смещением различают:

  • Поперечный перелом;
  • Перелом передней или задней колонны сустава;
  • Перелом передней или задней стенки.

Сложные переломы характеризуются повреждением нескольких элементов:

  • Т-образный перелом;
  • Одновременный перелом задней стенки и задней колонны;
  • Повреждение колонн;
  • Сочетанный перелом задней колонны и поперечный перелом;
  • Сочетанный перелом задней стенки и поперечный перелом.

В зависимости от силы удара, прочности костей, предмета, которым было нанесен удар, может образоваться определенное количество отломков разного размера. Определить способ и возможность их соединения решает врач-травматолог, подбирая рациональный способ лечения.

Классификация в рисунках

Симптоматика повреждения

Клиническая картина представляет собой комплекс:

  • Боль в области таза, паха. Боль наступает сразу после появления повреждения, боль сильная, острая, усиливается при движении.
  • Вынужденное положение. Из-за болевого синдрома, пациент вынужден постоянно сохранять позицию, при которой боль минимальна.
  • Поврежденная нога вывернута наружу и укорочена.
  • Если травма единична, то общее состояние больного тяжелое стабильное. Требует оперативного лечения, но не является угрожающей жизни.
  • В случае повреждения сосудов, кровотечения, срочная помощью необходима, так как потеря крови из артерии быстро приводит к гиповолемическому шоку.
  • В случае сочетания нескольких травм, особенно при кататравме или автокатастрофе, состояние больного может быть критическим, травмы, угрожающие жизни, больного необходимо срочно доставить в больницу и оказать помощь.

Рентген снимок

Ранние осложнения повреждения

Из-за повреждения структуры кости, мышц, сосудов, перелом со смещением может вызывать следующие осложнения, которые наступают в первые 24 часа, если не начать необходимо лечение:

  • Повышенный риск образования тромбов из-за миграции на место повреждения множества тромбоцитов и из-за распространения разрушенных элементов крови по кровотоку;
  • Тромбоэмболия легочной артерии и отек легких;
  • Жировая эмболия из-за высвобождения из отломков кости небольших жировых эмбол;
  • В случае кровотечения – гиповолемический шок и остановка сердца;
  • Острая почечная недостаточность;
  • Болевой шок;
  • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
  • Crash-синдром;
  • Инфицирование при открытом переломе раны;
  • Повреждение нервов может вызвать парез конечности.

Наличие осложнений говорит об очень тяжелом состоянии больного, его помещают в отделение интенсивной терапии.

Тактика лечения в отделении скорой помощи

Что делать до приезда врачей

При таком тяжелом травматизме больной ощущает сильную боль, не может передвигаться, вполне может погрузиться в состояние шока. Существует несколько важных маневров, которые необходимо сделать на месте, чтобы облегчить состояние больного и избежать осложнений:

  • Ограничить больного от любого движения, зафиксировать его в положении лежа;
  • Необходимо наложить шину на поврежденную конечность. Для этого необходимо найти под руками что-то твердое длиною примерно с ногу, для этого можно использовать доску, ветку, лопату, зонтик, веник, швабру и прочее. С двух сторон от конечности устанавливается импровизированные шины, одна заканчивается на уровне паховой зоны, вторая с другой стороны чуть выше на уровне костей таза. Бинтом, веревками, лентами обматывается нога со всех сторон. Если есть зоны, которым шина доставляет неудобства или боль, необходимо перемотать ногу или наложить мягкие подкладки на эти зоны.
  • Вызвать скорую медицинскую помощь. По приезду, если ваша шина будет готова и будет сделана правильно, то больного в больницу повезут с ней, если нет, то команда скорой медицинской помощи наложит свою.
  • В случае открытого перелома необходимо убедиться, нет ли наружного кровотечения и при необходимости остановить его, помня разницу между артериальным, венозным и капиллярным кровотечениями.
  • Следить за показателями больного, общаться с ним, проверять пульс и давление.

Диагностика

При попадании в отделение травматологии врач осматривает больного, при осмотре он выявит косвенные и прямые признаки перелома.

  • Боль в области повреждения, усиление боли при движении или попытке упереться на ногу;
  • Отек в области возможного перелома. Косвенным является, как и предыдущий признак, потому что встречаются и при ушибах, воспалении;
  • Гематома (необязательно говорит о переломе, а лишь о повреждении сосуда);
  • Ограничение в движении (из-за боли в большинстве случаев).

Абсолютные показатели наличия перелома, которые можно обнаружить при общем первом осмотре:

  • Подвижность конечности в зонах, где она обычно неподвижна. Так можно определить относительно точную локализацию. Диагностируется после обезболивания.
  • Патологическое положение ноги;
  • Крепитация, звук поломанной кости, который слышен при движении или через стетоскоп;
  • При открытом переломе при наличии раны, в ней можно обнаружить мелкие отломки кости.

Инструментальные методы диагностики, которые помогают установить точную локализацию, тип и сложность перелома:

  • Рентгенологическое исследование;
  • Компьютерная томография.

В случае подозрения на повреждение внутренних органов отломками назначают исследование прямой кишки и вагинальное обследование, по необходимости назначается:

  • Ректоманоскопия;
  • Ультразвуковое исследование внутренних органов малого таза.

Вытяжка конечности

Лечение

В случае смещения назначается консервативное или хирургическое лечение. Если перелом с небольшим смещением (менее чем на 2-3 мм), используются консервативные методы, которые включают в себя вытяжение и медикаментозные препараты.

Если вытяжение не способно удержать большое количество отломков, если отломки крупные и со смещением более 3-х мм, то назначается исключительно операция.

После проведения операции в зависимости от ее типа, назначаются реабилитационные процедуры, восстановление может длиться недолго в случае средней тяжести травмы и здорового молодого организма, тем ни менее без реабилитации встать на ноги быстро не получится.

Консервативный подход

Не стоит забывать, что в случае сустава совместно с переломом может быть и вывих, который в отделении скорой помощи вправляют под общим наркозом.

Далее назначается процедура вытягивания, которая длится 4-8 недель. Вытягивание представляет собой процесс, при котором к надмыщелку или бугристости большеберцовой кости цепляется спица, к которой вешаются грузы определенной массы. Грузики со временем будут вытягивать кости так, чтобы восстановить правильное их положение.

Данная процедура не проводится детям и пожилым людям, имеет свои недостатки и риски. После окончания периода лечения назначается:

Лекарственная терапия

Препараты, которые используются при оказании первой помощи:

  • Обезболивающие препараты, при сильной боли можно назначить и наркотические анальгетики (морфин и аналоги);
  • Антикоагулянты и антиагреганты;
  • Антибиотики (профилактика бактериальных осложнений);
  • Переливание крови по показаниям;
  • Витаминотерапия;
  • Инфузионная терапия.

В последствие для ускорения регенерации назначается:

  • Витамины и минералы;
  • Лечебная гимнастика;
  • Определенная диета.

Операция

Хирургические маневры полностью исправляют повреждения, фиксируют отломки, создавая правильную соль кости. Обычно операцию назначают после 2-х недель стационарного лечения. За это время консервативное лечение стабилизирует состояние больного.

Если есть нужда в назначении экстренной операции из-за высокого риска развития острых осложнений, больного стабилизируют и назначать операцию в течение нескольких часов.

Во время операции используются стягивающие винты, пластины. В послеоперационном периоде проводится профилактика тромбоза и больничной инфекции.

Реабилитационный период длится 8-12 недель. За это время больной проходит контрольную рентгенографию, выполняет назначения врача по физической активности, диете и фармакологическому лечению.

Последствия травмы

Самые распространенные осложнения:

  • Гетеротопическая оссификация;
  • Посттравматический артроз;
  • Асептический некроз на месте перелома;
  • Парез нервов;
  • Неправильное сращение или неоконченное сращение отломков.

Восстановительный период

Посттравматический период может быть различной продолжительности, в зависимости от возраста, состояния здоровья пациента и тяжести перелома.

Методы реабилитации, которые используются в восстановительном периоде:

  • Лечебная физкультура,
  • Плавание,
  • Электрофорез,
  • Магнитотерапия,
  • Электротерапия,
  • Балнеотреапия,
  • Криотерапия,
  • Различные методы народной медицины.

Рентген, клинический случай

Переломы со смещением требуют тщательной диагностики, быстрого реагирования и определения состояния больного, правильного назначения времени проведения и необходимости операции. Период реабилитации очень важен, половина эффекта лежит на нем, если пациент не будет относиться серьезно к лечебной гимнастике, то восстановить былую активность в конечности может перерасти в частичную реабилитацию и пожизненному нарушению функции.

Перелом вертлужной впадины

Тазобедренные суставы выступают в качестве опорного аппарата и помогает им для этого верхняя вертлужная впадина, повреждение которой протекает крайне болезненно. Перелом вертлужной впадины приводит к образованию тяжелого деформирующего артроза.

Строение и функции

Вертлужная впадина и головка бедренной кости выполняют главную функцию в опорно-двигательном аппарате. Именно на них возлагается основная нагрузка. Хрящевая ткань, покрывающая головку бедренной кости, обеспечивает высокую подвижность суставу. Повреждение кости приводит к смещению суставов, человек теряет возможность передвигаться самостоятельно. Впадина размещена в нижней части тазобедренного сустава, в ней расположена головка бедренной кости. Углубление, в котором располагается кость и есть вертлужная впадина, которая ломается под давлением тазобедренного сустава.

Классификация

Перелом вертлужной впадины тазовой кости может быть:

  • изолированным,
  • располагаться в задней колонне или передней стенке,
  • поперечным,
  • сложным,
  • Т-образным,
  • обеих колонн.

Перелом задней стенки вертлужной впадины лечится теми же методами, что и остальные типы. Перелом вертлужной впадины со смещением отломков – серьезная травма требующая адекватного подхода в лечении.

Перелом заднего края вертлужной впадины наряду с таким видом, как закрытый оскольчатый перелом крышки вертлужной впадины, являются самыми распространенными. Сложно определить, какой именно тип поддается лечению сложнее всего, ведь такие травмы всегда серьезны. Типы повреждений зависят от удара и угла наклона при падении.

Код травмы по МКБ 10

Перелом вертлужной впадины по МКБ10 — код S32.3. Международная классификация перелома вертлужной впадины использует цифры 0 и 1 после точки для обозначения закрытого и открытого типа соответственно. Но этот тип травмы имеет иное окончание, так как протекает отлично от других видов повреждения костей.

Причины

Основные причины возникновения травмы:

  • физические повреждения,
  • хронические болезни суставов,
  • запущенные формы остеохондроза.

Перелом вертлужной впадины возникает вследствие получения травмы. В зоне риска находятся люди пожилого возраста, так как с возрастом кости человека становятся хрупкими и начинают разрушаться даже под воздействием малозначительных нагрузок. Обычно, пожилые люди получают травму после падения на бок.

Реже травма образуется при неудачном приземлении на ноги с большой высоты. В большей степени это проблема людей старческого возраста. Положение усугубляет еще и то, что такие повреждения заживают долго, а при получении повторной травмы, кости и вовсе могут не срастись снова.

Осторожными следует быть и молодым людям, которые занимаются спортом или выполняют экстремальные движения, связанные с работой.

Шинирование челюсти при переломе

Симптомы

Перелом дна вертлужной впадины сопровождается сильной болью. Человек полностью теряет способность стоять на ногах. Все переломы тазобедренных суставов лишают человека возможности двигаться, к ним относятся и переломы вертлужной впадины.

Симптомы этой проблемы не могут пройти бесследно. Исключение может составить трещина кости, которая будет напоминать о себе ноющей болью. Зачастую пациенты воспринимают такие ощущения за артрит, что усугубляет положение и приводит к частичному или полному разрушению костной ткани.

При обнаружении любого рода затруднений при передвижении следует обратиться к квалифицированным врачам для выполнения томографии. Это поможет исключить вероятность развития травмы и упростит процесс излечения.

Первая помощь

Перелом вертлужной впадины требует немедленной госпитализации. У пациента может наблюдаться разрыв кровеносных сосудов, что способно привести к большим кровопотерям. В таких случаях на ногу накладывается шина Беллера, что могут сделать только профессиональные медики.

Первую помощь которую можно проделать с пострадавшим так это обеспечить горизонтальное положение и обеспечить покой. При сильной боли пациенту следует принять не наркотические обезболивающие препараты (анальгетики). И дождаться приезда врачей.

Диагностика

Перелом вертлужной впадины диагностируется в клинических условиях, определить наличие повреждений и локализацию поможет компьютерная или магнитно-резонансная томография.

При диагностике и лечении используются стандартные методы определения травм. Даже при наличии простого вывиха должно быть сделано полное обследование, которое применяется при любых подозрениях на наличие повреждений.

Лечение

Переломы вертлужной впадины требуют строгого соблюдения постельного режима. Пациенту необходим покой и соблюдение особых указаний врача. Лечение перелома вертлужной впадины протекает амбулаторно. Перелом без смещения протекает легче, так как пациенту не потребуется использовать специальное белье и проходить корректирующие процедуры.

Срок лечения перелома напрямую зависит от типа повреждения со смещением или без, возраста и т.д., однако, точное время восстановления напрямую зависит от пациента. В молодом возрасте и при отсутствии отягощающих последствий восстановление происходит на порядок быстрее.

Перелом области суставной ямки тазобедренного сустава являет наибольшую опасность. Обычно, в область подвздошной кости накладывается пластина. Врач обеспечивает целостность сочленения в стационаре. В подобных случаях больному накладывают скелетное вытяжение. Одинаково опасны переломы как передней стенки, так и задней. Если состояние больного удовлетворительное, то он может продолжить лечение дома.

Симптомы устраняются почти сразу после восстановления, однако, болевые ощущения могут периодически возникать длительное время.

Оперативное лечение

Перелом вертлужной впадины со смещением может потребовать оперативного вмешательства при наличии осколков и серьезного смещения. Обломки осколков могут застрять между хрящами и привести к серьезным осложнениям. Такие переломы стараются излечить как можно быстрее. Именно они обездвиживают. После операции может понадобиться временная госпитализация. Задняя колонна (подвздошно-седалищный компонент) является крайне хрупкой.

Необходимо исключить трение суставных поверхностей друг с другом. Если запирательная проекция сместилась в сторону, то без вправления не обойтись. Вмешательство осуществляется после точного определения состояния костей. Если с головкой тазобедренной кости все в порядке, то можно обойтись простым вправлением и фиксацией здорового положения. При смещении более чем на три миллиметра требуется оперативное вмешательство.

Реабилитация

Восстановление после перелома, на начальном этапе, подразумевает соблюдение постельного режима и указанной диеты.

Реабилитация после перелома вертлужной впадины может занимать до 2-ух лет. У пожилых людей восстановление нормальной работоспособности может так и не наступить. Во время реабилитации могут быть прописаны упражнения, однако, они подходят не всем пациентам.

Реабилитация перелома тазобедренного сустава занимает от полугода до нескольких лет. Применяется комплекс ЛФК (лечебной физкультуры) которая способствует укорочению реабилитационного периода, но ее можно применять далеко не во всех случаях.

В период реабилитации больной должен снять нагрузку с тазобедренных суставов и исключить вероятность повторного получения травмы. Также необходимо исключить «положение стоя». Пострадавшего помещают в стационар или следят за обеспечением правильного положения в домашних условиях.

Осложнения и последствия

Травмы вертлужной впадины у людей в пожилом возрасте могут привести к полной или частичной потере подвижности, к постоянной хромоте или укорочению конечности. Такие последствия телесных повреждений способны нанести непоправимый вред здоровью, поэтому следует исключить вероятность их появления еще на стадии определения диагноза. Прогноз врачей поможет избежать осложнений в большинстве случаев.

Во время операции у пациента может развиться деформация, поэтому врачи должны заранее подготовить весь необходимый материал для восстановления. Так как необходимо воссоздать фрагмент задней стенки, который применяется при его полном разрушении.

Своевременная помощь и соблюдение элементарных указаний поможет избежать множества проблем, исключит вероятность возникновения осложнений.

Лечение переломов вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины классифицируют на основании наличия смещения.
Переломы вертлужной впадины со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.

Наиболее типичен непрямой механизм повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.

Другой механизм повреждения — передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.

У больного будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.

Переломы вертлужной впадины могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях:
1) переднезадняя проекция таза;
2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения;
3) наружная косая проекция под углом 45°;
4) внутренняя косая проекция под углом 45°.

Задняя опора и передняя губа лучше просматриваются на снимке в наружной косой проекции под углом 45°, в то время как задняя губа и передняя опора — на снимке во внутренней косой проекции под углом 45°. Кроме того, переломы заднего столба будут искажать подвздошно-седалищную линию, в то время как переломы передней опоры приведут к деформации подвздошно-лонной линии. Центральные переломы вертлужной впадины лучше выявляются на задней косой проекции. Некоторые виды переломов таза нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые не всегда легко выявить рентгенологически.

Аксиома: переломы верхней и нижней ветвей лонной кости возле подвздошного сочленения нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые могут быть скрытыми.

Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий

Переломы вертлужной впадины могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.

Лечение перелома вертлужной впадины

Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, диагностику и стабилизацию сопутствующих повреждений, госпитализацию для наблюдения и скелетное вытяжение по показаниям. Целью лечения переломов вертлужной впадины является восстановление нормальных анатомических взаимосвязей в тазобедренном суставе. Переломы со смещением можно лечить скелетным вытяжением по методу Рассела. Для сращения после репозиции часто требуется иммобилизация до 12 нед. При безуспешности закрытого вытяжения показана открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Осложнения перелома вертлужной впадины

Лечение переломов вертлужной впадины может осложниться развитием нескольких серьезных нарушений.
1. Даже после незначительных переломов нередко отмечается развитие остеоартроза.
2. Часто развивается травматический артрит, особенно после центральных переломовывихов со смещением.
3. В течение года с момента повреждения может развиться аваскулярный некроз. Вероятность его развития зависит от типа перелома и времени репозиции. Центральные переломовывихи вертлужной впадины, репонированные в ранние сроки, имеют вероятность асептического некроза до 15%. При поздней репозиции вероятность его увеличивается до 48%. Другие авторы не описывают случаев асептического некроза после центральных переломовывихов вертлужной впадины.
4. Лечение этих переломов может быть осложнено повреждением седалищного нерва, особенно после центральных переломовывихов.

Перелом вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины – это нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ тазобедренного сустава. Лечение чаще консервативное – скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков. Лечение осуществляют врачи-травматологи.

Причины

Травма обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря.

Патанатомия

Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.

Классификация

Все переломы вертлужной впадины в травматологии и ортопедии делятся на простые и сложные. Простые включают в себя поперечный перелом, перелом передней колонны, перелом передней стенки, перелом задней колонны и перелом задней стенки. При сложных повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины. К числу сложных переломов относят полные переломы обеих колонн, задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны, Т-образный перелом, перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом, а также одновременный перелом задней стенки и задней колонны.

Симптомы перелома

Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава или паховой области. Конечность находится в вынужденном положении, напоминающем клиническую картину, наблюдаемую при вывихе тазобедренного сустава: нога укорочена и ротирована кнаружи. Опора невозможна, движения резко ограничены. При изолированных повреждениях состояние пациента обычно остается стабильным. При сочетании с другими травмами возможны нарушения гемодинамики и развитие травматического шока.

Диагностика

Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах.

Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.

Лечение перелома вертлужной впадины

Консервативное лечение

Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.

В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.

Для фиксации отломков при реконструкции вертлужной впадины используют специальные стягивающие винты и опорные пластины. В послеоперационном периоде проводят профилактику образования тромбов и гетеротопических оссификатов. При удовлетворительном состоянии пациента проводят мероприятия по его активизации, назначают ЛФК (пассивные и активные движения в суставе без осевой нагрузки). Полную нагрузку на пострадавшую конечность разрешают после появления рентгенологических признаков образования костной мозоли, обычно – через 8-12 нед. после операции.

Прогноз и профилактика

При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы). Профилактика заключается в предупреждении автодорожных происшествий и производственных травм.

Ссылка на основную публикацию