Кератопластика: суть процедуры и результаты пересадки роговицы

Содержание

Кератопластика: суть процедуры и результаты пересадки роговицы

Кератопластика роговицы

Кератопластика роговицы – это операция на глазах, с помощью которой можно заменить поврежденную роговицу и частично восстановить зрение. Кератопластика относится к разряду микрохирургических операций в области офтальмологии.

При кератопластике роговицу полностью или частично заменяют трансплантатом. Могут заменяться абсолютно все клетки роговицы глаза, или же только поврежденные.

Такая операция помогает многим людям вернуться к активному образу жизни, если острота зрения была частично или полностью утрачена.

Показания и противопоказания

В каких случаях назначается операция по замене роговицы?

  • Врожденные или приобретенные нарушения в работе роговицы.
  • Рубцы и бельма на глазах, которые возникли по причине травм, ожогов, неудачно проведенных операций.
  • Дистрофия роговицы.
  • Деформации и наросты в области глаза.
  • Быстро прогрессирующие болезни глаз.

Врачи отказываются от проведения такой операции в следующих случаях:

  • Высока вероятность отторжения материала.
  • При наличии вросших кровеносных сосудов операция тоже не проводится.

Виды кератопластики роговицы

Кератопластика подразделяется на несколько разновидностей. В первой классификации учитывается толщина пересаживаемого материала. Согласно этому показателю кератопластика бывает:

  • Сквозная. При такой операции нездоровую роговицу полностью меняют на донорскую.
  • Послойная. Вмешательство проводится в том случае, когда поражена на вся роговица, а только ее часть. То есть, замене подвергаются только больные участки роговицы.

Также есть классификация, основой которой является цель операции:

  • Оптическая. Делается тогда, когда роговица или ее часть заметно мутнеют. Это ведет к тому, что глаз перестает правильно воспринимать световые лучи, человек постепенно теряет зрение. Если роговица вовремя меняется на прозрачную, то ситуация нормализовывается.
  • Лечебная. Требуется в том случае, если больному не помогает консервативное лечение.
  • Пластическая. Если под воздействием каких-либо факторов роговица глаза истончилась или подверглась дистрофии, ее можно заменить на здоровую.
  • Косметическая. Выполняется в том случае, когда роговица мутнеет на полностью слепом глазу, чтобы орган визуально казался здоровым.

Подготовка к операции

От того, правильно ли пациента готовили к операции кератопластике роговицы, будет зависеть ее исход и выздоровление человека.

Комплекс подготовительных процедур обычно выглядит следующим образом:

  • Пациенту необходимо обратиться в специализированную офтальмологическую клинику, в прайсе услуг которой есть кератопластика.
  • Врач тщательно обследует глаза пациента на наличие инфекционных заболеваний или других заражений.
  • Если врач обнаруживает инфекции или другие недуги, то проводится комплексное консервативное лечение по их устранению.
  • После лечения проводится повторный осмотр пациента, врач обязан убедиться, что инфекции были вылечены полностью.
  • Врач направляет пациента на лабораторные анализы, с целью узнать общее состояние его здоровья и исключить возможные противопоказания.
  • Если состояние здоровья пациента в норме, то ему назначается дата операции. Накануне хирургического вмешательства пациент должен воздержаться от приема пищи.
  • В день операции пациент должен явиться в больницу и четко следовать всем указаниям медицинского персонала.

Что касается материала для пересадки, то существуют специальные банки роговицы, там же есть и документы, фиксирующие время ожидания пациента.

Донорский материал забирается у мертвых людей в течение 24 часов после смерти. Донорами роговицы не могут быть умершие по неизвестным причинам, больные СПИДом, сифилисом, недугами головного мозга, а также младенцы и глубоко пожилые люди, после 70 лет. После забора донорского материала, он хранится в течение 5-7 дней в растворе, за это время он проходит тесты на пригодность. Используется как для частичной, так и для полной замены роговицы.

Ход операции

Хирургическое вмешательство по замене роговицы производится в следующем порядке:

  • Операция кератопластика роговицы проводится под наркозом, поэтому больному будет введена местная или общая анестезия.
  • Пациент укладывается на специальную кушетку с подушкой, где его голова и глаза фиксируются в таком положении, которое исключает подвижность.
  • Происходит сама операция. При вмешательстве используют либо специальные инструменты для микрохирургии глаза, либо современное лазерное оборудование. Сегодня многие пациенты отдают предпочтение именно лазерной операции, так как от такого воздействия не остается шрамов, вероятность развития деформации роговицы и других послеоперационных осложнений значительно уменьшается, как и риск попадания в область глаза инфекции во время хирургического вмешательства.
  • Еще раз максимально подробно изучаются поврежденные места. Затем при помощи специальных приборов нежизнеспособная роговица удаляется (либо вся, либо больные ее части). Глаза обрабатываются лекарственным раствором для защиты зрачка.
  • На глаза накладывается донорская или искусственная роговица.
  • Трансплантат фиксируется на глазах пациента. Обычно это делается при помощи непрерывных швов. Для накладывания швов используется специальная, очень тонкая нить, которая состоит из шелка или нейлона. Сам шов по форме напоминает звезду. В редких случаях – при помощи специализированных линз.
  • После проведения операции в область конъюнктивы вводится физраствор, содержащий антибиотики. Это нужно для того, чтобы пациент избежал возможного заражения.
  • Операция заканчивается, через некоторое время пациент возвращается в сознание.

Реабилитация после операции

После операции каждый пациент должен будет пройти довольно длительную реабилитацию. Сроки ее будут зависеть от того, какова была площадь изначально удаленной роговицы. Успешная реабилитация – путь к полному выздоровлению пациента.

После операции больной должен находиться в стационаре 12 дней. Если у него наблюдаются какие-либо осложнения, то лечащий врач продлевает этот срок. Период полной реабилитации займет около года.

В первые 5-7 дней после операции больному нужно будет сохранять определенное положение головы во время сна. То есть, нельзя будет спать на животе и на том боку, где расположен глаз, подвергшийся операции. Первые 1-2 дня после операции пациенту полагается полный покой и постельный режим.

Первые несколько недель после операции больному противопоказано поднятие тяжестей, физическая активность. Глаза нужно максимально беречь от травм, попадания пыли и грязи. То есть, на улице нужно будет появляться только в солнечных очках, даже если операция проводилась в холодное время года. В летнее время нужно будет избегать яркого света.

Кроме того, нельзя тереть глаза и нажимать на них, если в них что-то попало. Если глаза чешутся, то это нужно перетерпеть, так как идет процесс их заживления.

В течение года после операции нужно с особым вниманием относиться к своему здоровью, не контактировать с больными людьми, не посещать места возможного скопления больных людей. Иммунитет больного в течение некоторого времени будет ослаблен, поэтому нужно стараться не заболеть.

После операции в течение года нельзя будет париться в бане, посещать сауны и общественные бассейны, купаться в открытых водоемах. Все это может привести к попаданию в глаза инфекции и дальнейшим осложнениям.

В доме и в местах частого пребывания нужно будет поддерживать порядок, не допускать запыленности помещения и грязи в нем. Если врач назначает какие-то капли для скорейшей реабилитации, то инструкцию по их применению требуется соблюдать максимально четко.

Некоторым пациентам показана стероидная терапия. Это требуется для того, чтобы свести к минимуму риск отторжения донорской роговицы, а также для более быстрого ее заживления.

Первое время после операции сам больной замечает, что у него значительно ухудшилось зрение. Глаза как будто бы закрывает пелена, контуры предметов, находящихся в поле зрения, не четкие. Для того, чтобы что-то рассмотреть нужно как следует проморгаться. Переживать по этому поводу не нужно, это – совершенно нормальное явление. Врачи объясняют это тем, что после операции некоторое время наблюдается отек глаза, что и приводит к временному ухудшению зрения. Обычно зрение улучшается после того, как снимут швы. Но спешить со снятием швов тоже не нужно, рекомендуется проводить такую процедуру не менее чем через полгода после операции.

Со временем острота зрения может восстановиться на 70-80%, конечно, если человек ставил такую цель и делал специальные процедуры и упражнения.

После выписки из больницы раз в месяц нужно будет посещать врача, чтобы он отслеживал динамику восстановления. После того, как пройдет год, посещать врача нужно будет не менее одного раза в три месяца.

Возможные осложнения

Кератопластика роговицы может приводить к некоторым осложнениям. На раннем этапе возможно:

  • Трудное заживление области глаза, подвергшейся операции.
  • От наложенных швов может возникнуть раздражение.
  • Через швы может начать выделяться внутриглазная жидкость.
  • Редко, но случается выпадение радужки глаза.
  • Увеит или по-другому воспаление сосудов в области глаза.
  • Значительное повышение внутриглазного давления.
  • Попадание в область глаза инфекции и следующее за этим воспаление.

На более поздних стадиях больной может пожаловаться на другие, более серьезные осложнения:

  • Астигматизм или искривление области роговицы.
  • Глаукома – это группа заболеваний, которая характеризуется повышением давления внутри глаза. В дальнейшем это может привести к ослаблению глазного нерва, и, как следствие, к понижению остроты зрения.
  • Отсутствие заживления глаза на протяжении длительного времени.
  • Трансплантат может успешно прижиться, но его может поразить та же проблема, для устранения которой и проводилась операция.
  • Отторжение донорской роговицы. Процент риска отторжения небольшой, 5-25%, но все же такие случаи были зарегистрированы. Отторжение может произойти на ранней стадии, буквально через несколько дней после операции. Свидетельство того, что роговица была отторгнута – это сильное ее помутнение.

Примерно через полгода после операции возрастает вероятность отторжения донорского материала, она составляет 50%. Очень редко, но все-таки возможно отторжение роговицы после нескольких лет со дня проведения операции. Отторжение различают эпителиальное и эндотелиальное.

Эпителиальное отторжение более благоприятно, начинается с верхних слоев роговицы. Его легко заметить на самых первых стадиях, хорошо поддается медикаментозному лечению.

Эндотелиальное отторжение не дает такого благоприятного прогноза. Заметить его крайне тяжело, эндотелий не поддается регенерации совсем. О таком виде отторжения может свидетельствовать постоянная боль в области глаза, снижение остроты зрения, покраснение белков, повышенная чувствительность к источникам света.

Если происходит отторжение роговицы, то пациенту могут назначить повторную кератопластику или процедуру кератопротезирования.

Кератопластика – это уникальная процедура, которая позволила многим пациентам вернуть зрение и буквально заново увидеть свет. Отзывы о таких операциях, в целом, положительные. Некоторые люди настороженно относятся к процедуре, так как есть вероятность осложнений. При этом, о возможных осложнениях квалифицированный врач предупреждает заранее с сводит риски к минимуму.

Кератопластика – последний вариант «починить» глаза, если всё плохо (и кое-что про современные методы)


Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)

Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.

Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:

  • Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
  • DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
  • DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.

Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.

Показания

DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) делается в случае, если повреждены верхние слои роговицы — это чаще всего кератоконус и рубцы, язвы, связанные с ДТП и другими травмами, не затронувшие эндотелий. Если роговица лопнула целиком — надо делать сквозную, если же задняя часть (слой эндотелия) сохранилась, его в современной хирургии стараются не трогать. Важно, что при этом у вас остаётся ваш собственный эндотелий, который вам нужен, ибо эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Это самая сложная операция технически, и потому довольно трудоёмкая. Ну, и поэтому дорогая.

DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) делается при проблемах с эндотелием, но при сохранении переднего слоя.

Сквозная кератопластика может делаться в обоих случаях, но сегодня это просто страховка на тот случай, если во время операции что-то пошло не так или, как свыше сказано, если повреждены все слои роговицы. Чаще всего применяется при язвах с перфорацией.

Основные показания для DMEK в Германии: генетические проблемы с эндотелием (например, дистрофия Фукса), куда реже — последствия сложных операций по катаракте, когда она долго зрела — или после очень травмирующей операции. Потом — послеоперационные травмы, например, после двух-трёх операций (катаракта, глаукома, витреоретинальные вмешательства с использованием силиконового масла и т.п.). В России, наоборот, генетические факторы существенно меньше представлены (возможно, из-за разницы в продолжительности жизни — в Германии пациенты успевают дожить или дообследоваться), зато катаракту доводят до предела, во время удаления хрусталика за счёт избыточного количества передаваемой ультразвуковой энергии могут начать разрушаться клетки эндотелия глаза, и всё. Приехали. Эндотелий роговицы у человека не размножается. У кролика — пожалуйста. А у человека — нет.

Раньше роговицу пересаживали достаточно простым образом: срезали слой у пациента, пришили слой от донора, ждали, пока зарастёт. Проблема в том, что чем больший слой трансплантировался, тем глубже заходили в роговицу. А чем глубже — тем больше объём ткани, и тем выше шансы на отторжение тканей. Сквозная кератопластика сегодня используется только по редким показаниям. В нашей клинике это где-то 15%. Почти по всем остальным показаниям с ней сегодня уверенно конкурируют малоинвазивные (сравнительно) DMEK и DALK — в зависимости от того, какой слой пострадал. Делать в разы сложнее, но зато пациент имеет куда больше положительных шансов.

DMEK-методику разработал голландский врач Геррит Меллес (кстати как и DSAEK, методику, из которой эволюционировал DMEK). В нашем холдинге SMILE EYES ей начали заниматься впервые в 2010 году. Итак, берётся целая роговица, и от неё отделяется нужный слой в 20-30 микрон. При должной осторожности можно заранее (например, за час до операции) отсепарировать так, что получится сразу два трансплантата — для DMEK и для DALK. Либо можно заказать трансплантант, который уже подготовлен, но это существенно дороже и не всегда лучше, и любой хирург чаще всего делает это самостоятельно. Я рекомендую делать самостоятельно до операции, потому что хирург лично контролирует качество и получает свежий материал. Те, кто делает мало операций, иногда пользуется готовыми (потому что сепарация иногда сложнее самой операции), но у кого не обе руки левые — готовят сами.

Самое важное, что придумал Меллес — это не то, что все исторически пытались делать — пришить трансплантат. 150 лет подряд люди шили. Уважаемый профессор Бузин из Италии (один из моих бывших наставников) — он пробовал то же самое на кроликах задолго до Меллеса, но он пришивал. Не получалось. А Меллес сказал — я впрысну воздушный пузырь, и всё само присосётся. Считали, что он чокнутый, а на деле он оказался гением. Это была революция в пересадке роговицы, и произошла она за считанные годы.

Отсепарированная плёнка заботливо устанавливается в глаз и придавливается воздушным пузырём, чтобы не отходила. Вот видео DMEK, примерно даёт представление:

Что важно именно для этой операции: пациенту очень рекомендуется находиться под наркозом (спать и быть обездвиженным), чтобы не дёрнуться. Под местной анестезией без транквилизаторов при напряженности человека в глазу поднимается давление, и это оставляет меньше места в передней камере глаза для бестравматичных манипуляций трансплантата. И вероятность кровоизлияния под местной анестезией выше. Особенно важен хороший наркоз при сквозных пересадках. А то, если пациент кашлянет во время сквозной пересадки, — потеряем глаз.

На видео пациентка не спит, потому что следующий наркоз вполне может оказаться последним в её жизни по медицинским показаниям (не переносит). Я оперирую её под местной анестезией, что несколько увеличивает сложность операции.

Операция DMEK (на видео) выполняется без прямого касания эндотелиальных клеток — слой двигается воздушным пузырём.

Операции по внешним слоям (DALK) делаются тонким ручным инструментом с прямым касанием.

Осложнения

Каждая операция — это лотерея по приживляемости ткани. Частично можно предсказать шансы на успех по качеству донорского продукта. Роговичные банки считают клетки и знают их свежесть, но витальное качество невозможно предсказать. То есть клетки могут быть «включены», но функциональность их почти исчерпана — может, у них ресурс через 2 месяца кончится. В результате у одного пациента трансплантация позволяет хорошо видеть 10 лет, а у другого — всего пару лет.

На втором месте — работа хирурга. Здесь невероятно легко ошибиться, поэтому никто и никогда не обещает «чистый» DALK. Один слой клеток может порваться от чего угодно — от неверного движения хирурга, от дыхания пациента, от того, что что-то изменилось в глазу и так далее. Да, есть методы, которые уменьшают вероятность, но всё равно риск ошибок есть, и по ходу пьесы можно перейти на сквозную кератопластику, если что-то пойдёт не так.

Оборудование начиная с какого-то момента почти не влияет — операция полностью зависит от навыка. Роговица может оперироваться и лазером на первом этапе (снимается им), но фемтосекундный лазер пока не показал существенных результатов в сравнении с традиционными методами. Минимальные отличия есть, но они настолько малы, что не имеет смысла удлинять операцию (лазер увеличивает операцию с 40 минут до 70 минут, если лазер, например, стоит в другой операционной). Доступ делается часто вручную, имея хорошие вакуумные системы трепанирования.

DMEK получается почти всегда у обученного хирурга, у меня и коллег ни разу не было случая перехода на сквозную с DMEK.

На риски сильно влияет состояние организма пациента, в частности, его возраст. И самое неприятное — это васкуляризация роговицы, те самые кровеносные сосуды, которые прорастают в роговицу в результате отсутствия правильного доступа кислорода (чаще всего от ношения контактных линз, а также после ожогов и инфекций). Резко увеличивается вероятность отторжения. Если роговица без сосудов, то иммунная система не имеет прямого доступа к верхнему слою, все иммунные процессы протекают медленно и нежно. Как только появляется кровь (сосуды) — иммунная система начинает очень резко реагировать на трансплантат. Поэтому стараются сначала убрать сосуды при таких случаях, а убираются они лазерными или непосредственными прижиганиями, или специальными инъекциями ингибиторов роста.

Дальше, есть риск инфекции. Он предсказуем, и его можно сильно купировать, особенно, если вести спокойный образ жизни.

Восстановление

Глаз держится под защитной повязкой 1 день.

В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.

По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.

По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.

Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.

После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета). Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.

Кератопластика роговицы: как проходит операция, показания и цены

При серьезном повреждении роговой оболочки современные медучреждения предлагают сделать кератопластику – микрохирургическую операцию по трансплантации поврежденного участка роговицы глаза. Для пересадки используется донорский материал или искусственный трансплантат. Такая операция способствует восстановлению поврежденных тканей и улучшению зрительных функций.

Слои роговицы.

Впервые такая операция была выполнена в 1905 году, но популярностью она стала пользоваться относительно недавно. Сегодня имплантация прозрачного тела не является редкостью и осуществляется во многих медучреждениях. Пересадка роговицы в большинстве случаев отличается положительными результатами, поскольку роговая оболочка не имеет кровеносной системы и донорская ткань легко приживается. Иногда вместо донорского трансплантата используется искусственный материал. Данная процедура позволяет добиться следующих результатов:

  • реконструкция прозрачного тела после травмы,
  • восстановление поврежденных тканей,
  • улучшение прозрачности оболочки,
  • остановка прогрессирования патологического процесса,
  • улучшение внешнего вида глаза,
  • восстановление зрительных функций.

Пересадка роговицы способствует устранению проблемы тогда, когда другие методы терапии оказываются неэффективными.

Показания и противопоказания к операции

Пересадка роговицы глаза проводится при серьезных повреждениях прозрачной оболочки и только при наличии строгих показаний. Донорская пересадка поврежденного участка роговой оболочки может осуществляться при наличии таких патологических состояний:

  • инфекционное поражение роговицы, спровоцировавшее ее рубцевание,
  • дистрофия Фукса,
  • кератоконус,
  • дегенеративно-дистрофические процессы в глазу,
  • кератит тяжелой формы,
  • глазное бельмо,
  • ретинопатия,
  • эрозии, язвенные образования,
  • помутнение роговой оболочки.

Кератопластика может проводиться при механических травмах, ожогах или выраженном отеке роговицы. Показанием к протезированию также являются врожденные аномалии строения глаза и выраженные косметические дефекты. При наличии показаний процедуру может сделать любой человек, желающий исправить форму прозрачного тела и восстановить зрение. Однако донорская пересадка роговицы невозможна при наличии следующих состояний:

  • бельма на глазу, сопровождающиеся глаукомой,
  • глазные бельма, обладающие системой кровоснабжения,
  • патологические состояния, увеличивающие вероятность отторжение трансплантата (сахарный диабет в декомпенсированной стадии, болезни иммунологического характера).

Возможность пересадки роговицы глаза определяется офтальмологом после тщательного обследования.

Подготовка к операции

Процедура пересадки роговицы не нуждается в продолжительном и сложном подготовительном этапе. Первым делом перед операцией необходимо пройти тщательную диагностику, включающую в себя следующие лабораторные и инструментальные исследования:

  • общий анализ крови и мочи,
  • биохимический анализ крови,
  • анализ крови на RW,
  • анализ на вирусные гепатиты,
  • электрокардиограмма,
  • флюорография,
  • офтальмоскопия,
  • биомикроскопия,
  • тонометрия,
  • визометрия.

При необходимости могут проводиться дополнительные диагностические мероприятия и консультации специалистов смежных областей. Срок давности результатов анализов не должен превышать 2-х недель. Помимо состояния органов зрения специалист должен иметь информацию об общем состоянии здоровья, имеющихся заболеваниях. Если пациент страдает от воспалительных или инфекционных заболеваний, то операция откладывается до момента устранения патологии.

Перед тем как выполнить пересадку роговицы, больной должен сообщить специалисту об используемых медикаментах и при необходимости на время прекратить их прием (некоторые лекарства могут спровоцировать послеоперационное кровотечение). На момент кератопластики должен быть готов донорский материал, в качестве которого чаще всего используются ткани трупного глаза. Перед трансплантацией нужно убедиться в отсутствии инфекционных процессов.

За сутки до операции пациент должен сделать разгрузочный день.

Ход процедуры

Кератопластика в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. В некоторых ситуациях может применяться общий наркоз. Роговая оболочка глаза состоит из 5 тоненьких слоев. В зависимости от того, какая часть оболочки нуждается в замене, выделяют следующие виды кератопластики:

  1. Сквозная. Поврежденная роговая оболочка иссекается полностью и заменяется трансплантатом. Донорские ткани фиксируются швами, которые остаются сроком на 1-1,5 года. Продолжительность трансплантации составляет 1-2 часа. Сквозная кератопластика является сложной процедурой, имеющей высокие риски развития осложнений.
  2. Послойная. Замещаются только пораженные слои. С учетом того какая стенка роговицы повреждена, выделяют 2 вида послойной кератопластики: передняя (меняются внешние слои) и задняя (трансплантируется слой десеметовой мембраны и эндотелий).
  3. Эндотелиальная. Инновационная методика, суть которой заключается в замещении только слоя эндотелиума, оставляя остальные части роговицы нетронутыми.

Пересадка роговицы глаза осуществляется офтальмологом-хирургом в несколько этапов:

  1. Делается общий или местный (специальные глазные капли) наркоз.
  2. Специальными инструментами осуществляется фиксация глаз и век.
  3. При помощи операционного микроскопа и специального скальпеля иссекаются пораженные ткани роговой оболочки.
  4. На место удаленных тканей накладывается донорский материал, который закрепляется швами.
  5. Производится осмотр швов, оценка состояния органов зрения на наличие осложнений.
  6. Пациенту делается инъекция с целью профилактики инфекции или воспаления.

По завершению всех манипуляций на оперированный глаз накладывается повязка, после чего пациент может отправляться домой.

Зрение после операции

После транспантации пациент несколько часов пребывает под наблюдением медицинского персонала, после чего ему накладывается защитная повязка или линза, и больной отправляется домой. Первые дни необходимо принимать антибактериальные капли и другие медикаменты, назначенные врачом. Восстановление зрения начинается сразу после операции по замене роговицы глаза и занимает продолжительное время (1-1,5 года).

Полное восстановление зрения после пересадки роговицы происходит только после снятия швов (спустя 6-12 месяцев). Для скорейшего выздоровления необходимо продолжать медикаментозное лечение и носить жесткие контактные линзы. На протяжении всего реабилитационного периода необходимо избегать чрезмерных зрительных нагрузок, пребывания на ярком солнце или сильном морозе (ветре), приема спиртных напитков. Соблюдение рекомендаций врача позволяет ускорить процесс заживления тканей и восстановления зрения.

Возможные осложнения

Пересадка роговицы, как и любое другое хирургическое вмешательство, может привести к появлению негативных последствий. После операции существует вероятность развития таких осложнений:

  • кровотечения,
  • расхождение швов,
  • нарушение оттока внутриглазной жидкости,
  • катаракта, глаукома,
  • отслойка сетчатки глаза,
  • воспалительный процесс,
  • инфицирование,
  • повышение внутриглазного давления.

Наиболее распространенным осложнением трансплантации роговицы является отторжение донорского материала. Организм воспринимает трансплантат за инородное тело и отвергает его, что проявляется дискомфортом, зудом, болезненностью, светобоязнью и другими неприятными симптомами. Вероятность отторжения трансплантата составляет 5%. При возникновении такого осложнения проводится медикаментозная терапия или повторяется пересадка тканей.

Риск отторжения донорской роговицы при повторной пластике минимален.

Стоимость операции

Пересадка роговицы сегодня является распространенной процедурой, которую проводят во многих продвинутых клиниках. Стоимость трансплантации в среднем составляет 30000-60000 тысяч на один глаз. Если пациент выбирает искусственный трансплантат, то цена увеличивается почти в 2 раза.

Пересадка роговицы

Наши специалисты выполняют различные операции кератопластики. Для уточнения позвоните в наше отделение +7 (911) 122-82-75 или задайте ваши вопросы.

Кератопластика — общее название операций на роговице. Цель кератопластики – восстановить здоровье роговицы и устранить различные дефекты. Синонимы: пересадка роговицы, трансплантация роговицы. Участки роговицы замещают донорским трансплантатом.

В зависимости от задачи имплант пересаживают в толщу роговицы или размещают на передних слоях роговицы.

Патологии роговицы составляют 1/4 от числа всех заболеваний органов зрения. Дефекты роговицы не исправляются очками или контактными линзами, зрение постепенно нарушается. Сегодня кератопластика — единственный метод спасти зрение при помутнении или деформации роговицы.

Из истории пересадки роговицы

Ранние попытки пересаживания роговицы относятся к 19 веку. Все были безуспешными. Первая операция получилась у венского офтальмолога Эдуарда Цирма.

Он пересадил роговицу девочки взрослому мужчине. Повторить успех Цирма другие хирурги не могли более 30 лет. Имплант постепенно становился мутным.

В СССР также исследовали вопросы пересадки. Советский офтальмохирург Владимир Филатов установил, что при пересадке фрагментов размерои менее 2 мм помутнение не возникает. К 1960 гг. появились новые препараты, инструменты, шовные материалы. Возникли банки для хранения глаз. Операции стали относительно успешными и прогнозируемыми.

Кератопластика – классификация

Кератопластики подразделяют на оптические, лечебные и косметические. Одна операция может решать сразу несколько задач.

Цель оптической кератопластики – восстановить прозрачность роговицы и повысить остроту зрения.

Цель лечебной кератопластики – остановить или прекратить развитие дефектов роговицы.

Цель косметической кератопластики – улучшить эстетику роговицы и реконструировать ее после травм или дефектов.

Оптическая кератопластика, если у больного есть

Лечебная кератопластика проводится при:

  • свежих тяжелых ожогах роговицы;
  • язвах роговицы, нейротрофических и нейропаралитических кератитах;
  • опухолях роговицы, лимба, склеры, птеригиуме;
  • глубоких дистрофиях роговицы;
  • эпителиальных кистах передней камеры глаза;
  • фистулах и перфорациях роговицы;
  • глубоком лизисе роговицы;
  • глубоких герпетических и туберкулезных кератитах;
  • прободных ранениях глаза;
  • внутрироговичном абсцессе и кератомаляции.

Косметическая кератопластика проводится при:

  • нарушениях внешнего вида роговицы
  • сниженных зрительных функциях, частичной или полной слепоте);
  • врожденных эктазиях, кератоконусе, кератоглобусе;
  • стафиломах роговицы и лимба;
  • посттравматических бельмах;

Три разновидности кератопластики:

  1. Сквозная пересадка роговицы;
  2. Послойная пересадка роговицы – выкраивание эпителиально-стромального лоскута с сохранением глубоких слоев стромы и эндотелия;
  3. Интракамеральная пересадка эндотелия.

Эпикератопластика – подшивание к передней поверхности роговицы биолинзы из донорской роговицы. Проводится для прекращения развития кератоконуса.

Показания к кератопластике

Пересадка роговицы показана пациентам с дистрофией роговицы, буллезной кератопатией, кератоконусом, кератоглобусом, врожденными аномалиями, бельмом роговицы.

Противопоказания к кератопластике

Трансплантацию роговицы нельзя делать при энтропионе, эктропионе, блефаритах, бактериальном кератите.

Донорский материал

Перед взятием роговичной ткани у донора делается биомикроскопия. Ткань проверяется на наличие патогенных микроорганизмов. Трансплантат укладывается в консервирующую жидкость контейнера. Роговица сохраняет свои природные характеристики несколько дней.

Трансплантанты заносят в реестр и сохраняют в глазные банках на базе офтальмологических центров. Если в банк поступает подходящая пациенту ткань, его вызывают на пересадку.

Проведение операции сквозной кератопластики

Выполняется общий наркоз или местная анестезия в зависимости от операции. Веки закрепляют векорасширителями. В глаз закапывают пилокарпин для сужения зрачка и защиты глаза.

До удаления роговицы подбирают размер пересаженного лоскута. Он должен превышать размеры зоны трепанации на 0,25 мм. Фрагмент для пересаживания получают из корнеосклерального лоскута.

Роговица разрезается трепаном. Дефектная роговица удаляется. На следующем этапе в передней камере глаза рассекают спайки и рубцы, делают пластику радужки, удаляют помутневший хрусталик и проводят переднюю витрэктомию.

На подготовленную область накладывают донорский трансплантат, закрепляя швами к роговице пациента.

В переднюю камеру глаза вводится физраствор. В конце операции под конъюнктиву делают инъекцию антибиотика и глюкокортикоида.

Проведение послойной кератопластики

Послойная кератопластика проводится при сохранении работоспособности роговичных слоев. Роговица рассекается до середины. Ее и донорскую роговицу расслаивают. Трансплантат закрепляются непрерывным швом.

Наиболее перспективные операции — глубокая передняя послойная кератопластика и эндотелиальная задняя кератопластика.

При передней кератопластике удаляют объем роговицы за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия. При сохранении естественного эндотелия повышается вероятность приживления донорской ткани.

При задней послойной кератопластике заменяются задние слои роговицы. Она выполняется при разрушении роговицы со стороны эндотелия. Эта операция сложнее сквозной, но вероятность успешного приживления увеличивается.

Лазерная кератопластика

Фемтосекундная лазерная кератопластика — разновидность кератопластки, известная с 1990-х. Занимает около 40 минут. Высокая скорость работы фемтосекундного лазера бережет ткани глаза. Края роговицы после трепанации абсолютно ровные. Снижаются риски глаукомы и астигматизма. Сроки реабилитации минимальные.

После операции

В послеоперационном периоде пациент несколько дней находится в клинике офтальмологии. Возможна терапия гормонами и антибиотиками для скорейшего заживления ран. На глазу носится повязка. После выписки домой необходимо делать инстилляции в конъюнктивальную полость глаза.

Кератопластика, операция пересадки роговицы

Термин “кератопластика” был введен в офтальмологию доктором Franz Reisinger в 1824 г. Он первым написал статью о возможности пересадки роговицы одного человека другому. С 1818 г. он начал проводить эксперименты по трансплантации роговицы на животных.

Проблема пересадки роговой оболочки как метода лечения заболеваний роговицы разрабатывается исследователями на протяжении почти 200 лет. Показания к ней в настоящее время значительно расширяются в связи с прогрессирующим увеличением такой патологии роговицы, как послеоперационная буллезная кератопатия и герпетический кератит.

В 1967 г. в Вене на Международном симпозиуме трансплантологов была принята новая классификация. Пластика – термин для обозначения трансплантации без сшивания кровеносных сосудов, т.е. пересадка тканей. Термин “аутокератопластика” применяется в тех случаях, когда имеется возможность взять роговицу одного, как правило, слепого глаза и пересадить на другой глаз того же больного. Ксентрансплан-тация (гетеропластика – по старой классификации) – пересадка тканей между организмами разных видов. Аллопластика (гомопластика) роговицы (от греч. albs – другой) представляет собой пересадку материала от другой особи того же вида, но иного генетического происхождения. Эксплантация (аллотрансплантация) – пересадка небиологического субстрата.

В зависимости от поставленной цели различают оптическую (удаление бельма, улучшение зрения), рефракционную (исправление аномалий рефракции), тектоническую (ликвидация стафиломы или закрытие дефекта), профилактическую (предотвращение перфорации при истончении роговицы), терапевтическую (лечение некоторых заболеваний роговицы), мелиоративную (обогащение бельма роговичными элементами) и косметическую пересадку роговицы.

В зависимости от размеров и толщины пересаживаемой роговицы кератопластика может быть:

  1. тотальной сквозной (проникающей), при которой удаляется вся роговая оболочка до лимба и на ее место подшивается соответствующей величины прозрачная донорская роговица;
  2. субтотальной сквозной – удаляется большая часть роговицы реципиента, неудаленным сохраняется лишь узкий ободок у лимба в 1- 1,5 мм. К этому ободку подшивается роговичный аллоплант;
  3. частичной сквозной – удаляется участок бельма диаметром 4-6 мм, с замещением прозрачной донорской роговицей. Применяется обычно при центральных бельмах. Является самой результативной операцией в смысле восстановления зрения;
  4. тотальной и субтотальной послойной (несквозной, непроникающей) – удаляется мутная роговица на большом протяжении, но не во всю толщу роговицы при поверхностных бельмах;
  5. частичной послойной – удаляются передние мутные слои роговицы диаметром 4-6 мм при несквозных, небольших бельмах. Трансплантат может фиксироваться не только с помощью швов, но и биологического клея или лентой конъюнктивы по Филатову;
  6. послойной периферической, разработанной академиком Н.А. Пучковской в 1954 г. Получение оптического эффекта при ней основано на стимулировании регенеративных свойств тканей роговицы реципиента;
  7. интерламеллярной (межслойной пересадкой роговой оболочки), используемой с рефракционной, оптической, лечебной, косметическими целями и заключающейся в пересадке специально подготовленной роговицы донора между слоями роговицы реципиента;
  8. тотальной сквозной пересадкой роговицы с широкой каймой склеры или пересадкой переднего отрезка глаза, проводящейся при растянутых эктазированных бельмах.

Для кератопластики в основном используется неконсервированная или консервированная во “влажной камере” по методу Филатова трупная роговица. Глазное яблоко, применяющееся для сквозной кератопластики, можно хранить во влажной камере до 2 суток, используемое для послойной пересадки роговицы – до 5-7 суток. Неконсервированная роговица может быть использована для кератопластики не позднее исхода 1-х суток после смерти донора.

Существуют и другие методы, увеличивающие сроки консервации роговицы: метод консервации роговицы в иммуноглобулине по Брошевскому; консервация глазного яблока методом Филатова с замещением влаги передней камеры глаза инертными веществами (а-токоферол, гидрокортизон, 3-10% хондроигпинсулъфат и др.), что позволяет увеличить сроки хранения донорских глаз, пригодных для сквозной кератопластики, до 7 суток; метод обезвоживания роговицы силикогелем для послойной кератопластики и метод криоконсервации (глубокое замораживание целого глазного яблока в жидком азоте при температуре -190 °С), позволяющие длительно хранить роговую оболочку от 2 недель до нескольких месяцев. В настоящее время во всем мире для создания банка роговиц наиболее широко применяются кратковременные методы консервации роговиц донора (до 5-7 суток) в средах М-К, MEM, K-Sol, содержащих среду Т-199, хондроитинсульфат, HEPES-буфер, гентамицин, гиалуроновую кислоту, среду Игла и ряд других смесей.

Для кератопластики применяют также роговицу плодов и умерших новорожденных.

Пересадка роговицы плодов получила название брефопластика (от слова brefos – плод). Рекомендуют выполнять блефаропластику при лечебно-пластических операциях, в то время как для кератопластики с оптической целью роговица плодов малопригодна в силу своих анатомо-морфологических особенностей и высокой гидрофильности.При отборе донорского материала проводится биомикроскопия роговицы с помощью щелевой лампы и исключается материал с наличием эпителиально-стромальных дефектов, инородных тел, стромальных инфильтратов, роговичных преципитатов, кератоконуса, микро- и мегалокорнеа, центральных помутнений роговицы, признаками перенесенных операций на роговице и т.д. Особое внимание следует уделять состоянию эндотелия роговицы. Контроль за ним осуществляют с помощью зеркального микроскопа только при условии прозрачности роговицы.Для сквозной кератопластики необходима прозрачная, сохранная донорская роговица, обладающая функциональным резервом, т. е. содержащая не менее 2000 клеток/мм2.Практически важным является вопрос о максимальной остроте зрения, при которой следует проводить операцию. Считают, что кератопластика показана при остроте зрения 0,08 и ниже, и то при условии, что второй глаз больного нормален. Особенно осторожно следует подходить к назначению кератопластики больным с одним глазом.

Серьезной помехой для операции является вторичная глаукома, нередко сопровождающая тяжелые бельма. Пересаженная в таких случаях роговица рано или поздно мутнеет. Поэтому перед кератопластикой или одновременно с ней необходимо сделать антиглаукоматозную операцию. Большое значение имеет возраст оперируемого. По мнению большинства офтальмохирургов пересадку роговицы следует производить детям как можно раньше, чтобы избежать у них развития (при длительном существовании бельма и бездействии глаза) неустранимой амблиопии. В то же время, если возможно, с операцией не следует торопиться, поскольку ведение послеоперационного периода у маленьких, особенно малодисциплинированных, неуравновешенных или умственно отсталых детей, несравненно тяжелее, нежели у детей более старшего возраста. Серьезным препятствием для кератопластики является обильная васкуляризация бельма.Выбор метода кератопластики во многом зависит от категории бельма. Одной из наиболее общепринятых является классификация Филатова – Бушмича. Согласно ее все лейкомы делят на пять категорий.Первая категория – бессосудистые неинтенсивные, центрально расположенные бельма диаметром от 4 до 6 мм; синехии отсутствующей, имеются передняя камерой и хрусталик, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные.Вторая категория – бессосудистые бельма различной интенсивности, больше 6 мм в диаметре; имеются передняя камера и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и сферичность роговицы нормальные.Третья категория – сосудистые бельма различной интенсивности и степени васкуляризации с неодинаковой протяженностью; имеются передняя камера (равномерная или неравномерная) и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные.Четвертая категория – бельма различной интенсивности, сосудистые и бессосудистые, с уплощением или эктазией роговицы, с наличием передних синехий и хрусталика, неравномерной или отсутствующей передней камерой, при наличии нормального внутриглазного давления, а также все бельма при наличии афакии. Сюда же относятся случаи с частичным наращением на роговицу (не более чем на половину поверхности) конъюнктивы глазного яблока.Пятая категория – бельма, не показанные к пересадке роговицы. Сюда относятся лейкомы, осложненные глаукомой, с наращением на роговицу конъюнктивы глазного яблока (больше, чем на половину поверхности роговицы), с наличием буфтальма, стафиломы, фистулы.Наилучший оптический эффект операции кератопластики достигается при бессосудистых сферичных несквозных бельмах и кератоконусе. Наихудшие результаты получают при сосудистых, сращенных и эктазированных бельмах, особенно после химических ожогов. В этом случае рекомендуется пересадка искусственной роговицы (кератопротезирование, или эксплантация роговицы). При тяжелых бельмах, когда восстановить прозрачность роговицы с помощью кератопластики невозможно, применяют кератопротезы, выполняющие роль прозрачного “окна” в рубцовой ткани. Основой кератопротеза этого типа является тонкий диск (опорная, гаптическая часть), располагающийся интерламеллярно. В его центре помещается оптическая часть в виде цилиндра из метилметакрилата, несколько выступающего в переднюю камеру и слегка наружу. Образующийся “уступ” затрудняет разрастание соединительной ткани по задней и передней поверхности имплантата.

Кератопротезы— искусственные роговичные имплантаты, применяемые больным, которым нельзя выполнить кератопластику. Современный остеокератопротез состоит из собственных тканей пациента (корня зуба и альвеолярной кости), в котором фиксируют центральный оптический цилиндр. Операция сложная, ее выполняют в 2 этапа с интервалом 2-4 мес.
1. Показания
• Пациенты с двухсторонней слепотой и остротой зрения, равной движению руки или ниже, но нормальными функциями сетчатки и зрительного нерва (т.е. правильной светопроекцией, нормальными электрофизиологическими показателями и отсутствием отслойки сетчатки по данным УЗИ).
• Тяжелые, изнурительные, но не активные заболевания переднего сегмента без реальных шансов на успех при обычной кератопластике (например, синдром Stevens-Johnson, глазной рубцовый пемфигоид, химические ожоги, трахома).
• Многократная предшествующая безуспешная кератопластика.
• Нормальный офтальмотонус при медикаментозном лечении или без него.
• Отсутствие активного воспаления оболочек.
• Настрой пациента.
2. Осложнения: глаукома, формирование мембраны позади протеза, наклон или выталкивание цилиндра и эндофтальмит.
3. Результаты. Около 80% пациентов достигают остроты зрения от счета пальцев до 6/12 или выше. Плохой визуальный исход часто связан с предшествовавшей патологией зрительного нерва или сетчатки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector