Офтальмоскопия: виды офтальмоскопов и методы диагностики

Содержание

Офтальмоскопия: виды офтальмоскопов и методы диагностики

Офтальмоскопия

Офтальмоскопия – осмотр глазного дна. Ее цель: исследовать сетчатку, хориоидею, диск зрительного нерва. Различают прямую и непрямую (обратную) офтальмоскопию.

Непрямая офтальмоскопия проводится с помощью зеркального офтальмоскопа и лупы 13,0 дптр. в затемненном помещении. Если нет противопоказаний, предварительно расширяют зрачок больного мидриатиками (у больных старше 40 лет перед расширением зрачка обязательно измеряют внутриглазное давление!).

Методика: сначала исследование начинают как исследование в проходящем свете. Вогнутое зеркало офтальмоскопа располагают перед правым глазом врача, сидящим на расстоянии 30-50 см. от пациента. После того, как получен розовый рефлекс с глазного дна, перед глазом больного на расстоянии 7-8 см. от его зрачка врач устанавливает лупу 13,0 дптр. Лучи офтальмоскопа должны направляться перпендикулярно к лупе; для этого лупу удерживают большим и указательным пальцами левой руки за ободок, а средним пальцем упираются в лоб пациента. Нужно следить, чтобы зрачок врача, отверстие зеркала, центр лупы и зрачок пациента находились на одной линии. Лучи света, выходящие из глаза больного, проходя через лупу, собираются перед ней на расстоянии 5-8 см., то есть перед лупой появляется мнимое, увеличенное в 5 раз, изображение глазного дна. Это изображение обратное: все, что исследователь видит в верхней части изображения, находится внизу, а то, что он видит с носовой стороны, на самом деле расположено со стороны виска.

Чтобы получить рефлекс с глазного дна, вместо зеркального офтальмоскопа можно применять ручной электрический офтальмоскоп.

Также для непрямой офтальмоскопии можно применить налобный офтальмоскоп (непрямая бинокулярная офтальмоскопия), что позволяет получить истинное стереоскопическое изображение глазного дна. Кроме того, бинокулярная офтальмоскопия обеспечивает большее поле осмотра (до 360 град.), чем монокулярная, и лучшее изображение, особенно при наличии помутнений оптических сред глаза. Такой метод офтальмоскопии применяют в витреоретинальной хирургии.

Для более детального осмотра глазного дна применяют офтальмоскопию в прямом виде, позволяющую увеличить изображение в 13-20 раз. Прямая офтальмоскопия позволяет увидеть такие тонкие изменения, характер которых при обратной офтальмоскопии остается неясным. Ее проводят с помощью электрического офтальмоскопа в который вмонтирована собственная осветительная система. При этом врач непосредственно видит глазное дно через зрачок исследуемого глаза, оптическая система которого выполняет функцию увеличительного стекла.

Методика: врач приставляет офтальмоскоп к своему глазу так, чтобы его зрачок располагался напротив отверстия. Держа офтальмоскоп в правой руке и направляя пучок лучей в зрачок пациента, врач приближается к глазу больного на расстояние 2-4 см., пока в отверстие офтальмоскопа не станет видно глазное дно. При этом офтальмоскоп следует держать так, чтобы указательный палец исследователя располагался на барабане с корригирующими стеклами. Переключая диск, он устанавливает линзу, с которой лучше всего видно глазное дно. Осмотр правого глаза пациента осуществляют правым глазом врача, а левого – левым. Полученное изображение глазного дна будет прямым, то есть взаиморасположение деталей на глазном дне такое же, как и на офтальмоскопической картине.

Преимуществом прямой офтальмоскопии является также возможность определять разницу в уровне выстояния глазного дна по силе стекол барабана, с которыми четче всего видны соответствующие структуры. Увеличение силы плюсовых стекол или снижение силы минусовых свидетельствует об элевации соответствующего участка глазного дна, то есть о его проминенции (выстоянии) в стекловидное тело. Разница стекол в 3,0 дптр. соответствует подъему уровня глазного дна на 1 мм. Это имеет важное значение для диагностики различных отеков и опухолей на глазном дне.

Кроме того, в прямой офтальмоскоп вмонтированы светофильтры (красный, зеленый, синий, пурпурный), которые позволяют проводить офтальмохромоскопию (исследование в хроматическом свете), что имеет значение, в частности, для диагностики кровоизлияний, новообразований, определения состояния нервных волокон сетчатки и др.

Глазное дно можно также осмотреть с помощью щелевой лампы (см. раздел «Биомикроскопия) и специальной високодиоптрийной линзы.

Осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва (ДЗН), затем – центральную ямку (макулу, желтое пятно), затем – периферические отделы сетчатки.

Чтобы увидеть ДЗН, пациент должен смотреть немного мимо правого уха врача при исследовании правого глаза и на левое ухо врача при исследовании левого глаза. Чтобы увидеть центральную ямку сетчатки, нужно просить пациента смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа. Если пациент будет смотреть вверх, вниз, вправо, влево, то можно осмотреть периферические отделы глазного дна (при этом нужно придерживать пальцем левой руки верхнее веко больного).

В норме ДЗН бледно-розовый, круглой или овальной формы, с четкими границами. В его центре находится сосудистая воронка (физиологическая экскавация), не доходящая до края диска. Височная половина ДЗН обычно несколько светлее, чем носовая. По краю диска может быть видна хориоидальная пигментация. У детей до 1 года ДЗН в норме бледно-серый.

Диаметр диска (papilla diameter – PD) равен 1,5 мм. Его используют для определения размеров на глазном дне. Например, говорят, что воспалительный очаг находится на расстоянии 3 PD от диска в меридиане 10 часов и имеет размер 1,5 PD. В гиперметропических глазах диски несколько меньше, а в миопических (близоруких) больше.

Цвет ДЗН может изменяться при его воспалении (папиллите) на красный, гиперемированный; при ишемических процессах и атрофии зрительного нерва – бледный. При глаукоме диск серый, с углубленной и расширенной сосудистой воронкой (краевая глаукомная экскавация). Границы диска могут становиться нечеткими (стушеванными) при его отеке (воспаления, острые нарушения кровообращения в ДЗН, застойные диски при повышении внутричерепного давления).

У лиц с высокой гиперметропией в норме может быть картина псевдозастойного диска, или псевдоневрита: ДЗН гиперемирован, границы его стушеваны. Но у таких пациентов отсутствуют какие-либо функциональные нарушения, характерные для воспаления диска.

При миопии по краям диска появляется белая полоска, окружающая ДЗН в виде кольца или полумесяца – миопическая стафилома или миопическией конус. Это область склеры, не прикрытая внутренними оболочками глаза.

К врожденным аномалиям развития ДЗН относятся колобомы (дефекты) ДЗН, миелиновые волокна в виде языков пламени белого цвета, друзы – аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-белых узелков, расположенные на поверхности диска или в его ткани.

В воронке, в центре ДЗН, видны сосуды сетчатки: из нее выходит центральная артерия и входит центральная вена сетчатки, разветвляющиеся затем на многочисленные веточки. Артерии сетчатки имеют красный цвет, вены – вишневый. Артерии несколько уже: нормальное соотношение калибра артерий и вен – 2:3. В норме калибр сосудов глазного дна равномерный, без локальных сужений или расширений.

При офтальмоскопии оценивают их диаметр, извитость, неравномерность калибра, состояние артерио-венозных перекрестов (симптом Салюса-Гунна), степень склерозирования стенок, наличие микроаневризм, кровоизлияний по их ходу, появление новообразованных сосудов, патологических световых рефлексов.

Макула (желтое пятно) в норме выглядит как горизонтальный темно-красный овал, окруженный световым рефлексом, расположенный на расстоянии 2 PD от ДЗН в сторону виска. В области макулы сосудов нет. У молодых лиц в ее центре видна блестящая точка, соответствующая расположению центральной ямки сетчатки (fovea centralis). С возрастом (после 30 лет) яркость фовеального рефлекса слабеет. У детей до 1 года макулярный и фовеолярный рефлексы отсутствуют.

Сетчатка в норме прозрачная. Рисунок и цвет глазного дна во многом зависят от содержания пигмента в сетчатке и сосудистой оболочке. Чаще глазное дно равномерно окрашено в красный цвет, на нем четко видны сосуды. Чем меньше пигмента на глазном дне, тем светлее оно выглядит (альбинотическое глазное дно). С возрастом цвет глазного дна изменяется от бледно-розового до темно-красного.

При заболеваниях в сетчатке можно выявить разнообразные кровоизлияния, участки побледнения (ишемии) при острых нарушениях кровообращения, помутнение ткани сетчатки при ее воспалениях или дегенеративных изменениях, разрывы сетчатки, ее отслойку, ретиношизис, пигментированные и депигментированные участки и др. Эти изменения описаны в соответствующих разделах пособия.

При некоторых общих заболеваниях на глазном дне могут появляться определенные изменения (см. раздел «Глаз и общая патология организма»)

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Офтальмоскопия — внимательно изучаем глазное дно

Красочный мир, окружающий нас, мы воспринимаем благодаря глазам. Они же помогают нам узнавать близких, выражать эмоции и лицезреть шедевры искусства. К сожалению, наши зрительные органы подвержены различным заболеваниям, приводящим к ухудшению или потере зрения.

Наука офтальмология научилась успешно бороться со многими из них, но только при условии установки точного диагноза. Одним из эффективных методов диагностики глазного дна является офтальмоскопия.

Первые попытки изучить глазное дно были совершены немецким врачом и естествоиспытателем Гельмгольцем еще в 1851 году. Он справедливо предположил, что заглянуть за оболочку глаза возможно только при условии хорошего освещения, проникающего глубоко внутрь, и создал первый примитивный офтальмоскоп.

Современная медицина значительно усовершенствовала метод Гельмгольца, и сам прибор. Сегодня используются зеркальные (простые) и электрические офтальмоскопы. Они помогают скрупулезно рассмотреть глазное яблоко, структуру сетчатки, диск зрительного нерва, область желтого пятна и сосуды сетчатки.

Виды офтальмоскопов и их назначение

Сегодня, для диагностики глазного дна, применяются два вида офтальмоскопии — прямой и обратный.

Прямая проводится только при помощи электрического офтальмоскопа. В обратной возможно применение и электрического, и зеркального прибора. Кроме того, для этого вида врач использует две дополнительные лупы (+14 или +30 диоптрий).

Обратный вид можно отнести к первоначальному изучению глазного дна: при увеличении в 4 — 6 раз доктор видит общую картину, причем в перевернутом виде. Для более детальной постановки диагноза назначается прямая офтальмоскопия, дающая увеличение в 13 — 16 раз.

И прямая, и обратная офтальмоскопия производятся в темном помещении. При прямом виде врач, вооружившись офтальмоскопом и осветив глаз больного, медленно подводит прибор к исследуемому глазу. На расстоянии примерно в 4 см доктор получает общую картину.

При обратной офтальмоскопии источник света размещается сзади от пациента. Для процедуры врач использует офтальмоскоп и лупу. Прибор располагается на расстоянии вытянутой руки, а лупа постепенно движется, останавливаясь на расстоянии 7 — 8 см к глазу. Такой метод очень эффективен в случаях, когда надо определить катаракту в стадии созревания.

Показания к проведению

Первое, что предпринимает врач при жалобах пациента на дефекты зрения, это процедура офтальмоскопического исследования. Осмотр глазного дна направлен на выявление причин и степени заболевания. Выбор вида изучения зависит от предположительно установленной совместно с пациентом патологии.

Прямая офтальмоскопия рекомендована при:

  • отслойки самой сетчатки
  • кровоизлиянии или изменениях в сосудах сетчатки
  • патологии ее молекулярной зоны
  • трудноуловимых другими способами изменениях, происходящих в диске зрительного нерва
    различных других образованиях

Обратная офтальмоскопия, позволяющая расширить обзор, применяется при:

  • дистрофии сетчатки
  • ретинопатии недоношенных
  • изменениях на периферии сетчатки

Противопоказаний для обоих видов исследования не существует.

Подготовка к исследованию

Особой подготовки к осуществлению офтальмоскопии не проводится. Однако при прямом виде, когда необходима подробная детализация участков глазного дна, рекомендуется предварительно расширить зрачок. Достигается путем закапывания 1% раствора тропикамида или 0.5% раствора циклопентолата, проводимого за 15 минут до начала процедуры.

Электрические галогенные офтальмоскопы позволяют осуществлять проверку глазного дна при дневном свете и без применения капель.

Расшифровка результатов

Офтальмоскопия — это тест, проводя который, врач получает ответы на вопросы, возникшие у него после беседы с пациентом. Собственно, результатом может стать нормальное состояние сетчатки и ее периферийных участков.

В случае нарушений, врач может увидеть следующее:

  • отделение сетчатки,
  • опухоль зрительного нерва,
  • оптическое повреждение зрительного нерва (при глаукоме),
  • возрастное изменение макулы (кровоизлияния, плотные белые отложения на сетчатке),
  • повреждение кровеносных сосудов с небольшим кровотечением (признаки высокого давления или диабета),
  • признаки катаракты.

Естественно, об обнаруженных изменениях говорится больному и назначается необходимое лечение.

Исследование с помощью офтальмоскопа — практика, признанная во всем мире. Метод не опасен для здоровья, не требует специальной подготовки, а значит, доступен каждому человеку. Главное, чтобы сами пациенты вовремя обращались к специалистам, не затягивая решение проблемы, и тогда мир всегда будет полон красок.

Офтальмоскопия

Обследование глазного дна проводится с помощью офтальмоскопии. В ходе данной процедуры врач изучает состояние сосудов, сетчатой оболочки, стекловидного тела и других структур глаза. Это позволяет выявить очень серьезные глазные болезни на ранней стадии. Расскажем, в каких случаях применяется офтальмоскопия и как она проводится.

Когда назначается офтальмоскопия?

Данный метод исследования является самым распространенным в офтальмологии. Проводится он с применением офтальмоскопа — специального прибора, который позволяет детально рассмотреть внутренние структуры глаза: сетчатку, стекловидное тело, диск зрительного нерва, сосуды, а также периферические отделы глазного яблока. Благодаря офтальмоскопии удается выявить тяжелые патологии органов зрения в самом начале развития. В их числе:

  • катаракта;
  • новообразования;
  • повреждение зрительного нерва;
  • отслоение сетчатки;
  • глаукома;
  • макулодистрофия;
  • меланома;
  • цитомегаловирусный ретинит;
  • патологии сосудов глаз.

Более того, в ходе осмотра офтальмоскопом могут быть обнаружены не только офтальмологические заболевания, но и болезни системного характера, в том числе сахарный диабет, гипертония, почечная недостаточность, туберкулез.

Офтальмоскопия назначается при каждом осмотре органов зрения. Ее можно считать стандартной процедурой, которая входит в любое обследование у окулиста. Направление на офтальмоскопию может дать не только офтальмолог, но и кардиолог, инфекционист, гинеколог, терапевт. Очень важен этот метод диагностики для беременных женщин. В период вынашивания плода у пациенток с близорукостью возрастает риск отслоения сетчатки. С помощью офтальмоскопа это опасное заболевание можно обнаружить на самом раннем этапе и назначать лазерную коагуляцию.

Также показаниями к офтальмоскопии могут стать следующие болезни и симптомы:

  • дальтонизм;
  • травмы глазных яблок;
  • близорукость;
  • воспалительные процессы в глазу;
  • черепно-мозговая травма;
  • головные боли;
  • эпилепсия;
  • нарушение координации движения.

Существует и ряд ограничений к назначению этого метода исследования. Оно не проводится при повышенной светочувствительности, слезотечении, помутнении оптических сред глаза, миозе и других патологиях зрачков. В этих условиях детально рассмотреть глазное дно будет невозможно. Кроме того, такие симптомы, как слезоточивость и фотофобия могут усилиться. Офтальмоскопию не всегда назначают при закрытоугольной глаукоме. Есть риск повышения внутриглазного давления. Не применяется метод при наличии сердечно-сосудистых недугов. Противопоказаниями могут стать различные инфекционные и воспалительные болезни передних отделов глаза.

Виды офтальмоскопов

Такие приборы бывают монокулярными и бинокулярными. С помощью первого типа офтальмоскопов врач проводит осмотр одним глазом. Бинокулярный устроен таким образом, что дает возможность осмотреть пациента обоими глазами, что обеспечивает более четкую картинку. Существуют и другие разновидности офтальмоскопов:

  • Прибор Гельмгольца. Он является монокулярным и позволяет провести прямой осмотр глазного дна.
  • Линза Гольдмана. С ее помощью можно увеличить изображение в несколько раз, что дает возможность рассмотреть глазное дно и периферию в мельчайших деталях. Этот прибор часто применяется при обследовании пациентов с близорукостью. При данном дефекте рефракции в глазных структурах могут происходить различные патологические процессы.
  • Налобное зеркало Спенсера — бинокулярный офтальмоскоп, позволяющий провести более точную диагностику обоими глазами.
  • Щелевая лампа. Офтальмоскопия с ее использованием называется биомикроскопией, при которой изучается состояние сетчатки и стекловидного тела. Современные щелевые лампы оснащаются устройствами, которые делают фотоснимки.
  • Лазерный офтальмоскоп. Он также позволяет сделать фотографии при осмотре. Некоторые приборы лазерного типа оснащены видеокамерой. Она выводит изображение на монитор компьютера.
  • Электронный офтальмоскоп. Он может быть использован для любого способа диагностики.

Кроме того, данные приборы разделяются на стационарные, ручные (портативные) и налобные.

Подготовка к офтальмоскопии

Для лучшего обзора перед обследованием врач закапывает пациенту в глаза мидриатические капли. Под их воздействием зрачок расширяется. Эффект от мидриатиков длится несколько часов, на протяжении которых могут беспокоить фотофобия и плохое зрение вблизи. Собираясь на офтальмоскопию, возьмите с собой солнцезащитные очки. Если у Вас есть аллергия на определенные препараты, сообщите об этом окулисту перед инстилляцией капель. Также рекомендуется рассказать о принимаемых лекарствах и имеющихся заболеваниях. Женщинам перед процедурой нужно смыть косметику. Собственно, особой подготовки не требуется. Длится она не более 15 минут в зависимости от того, какая техника проведения офтальмоскопии выбрана. Их несколько: прямая и непрямая (обратная), контактная и бесконтактная, монокулярная и бинокулярная. Рассмотрим их подробнее.

Прямая офтальмоскопия

Она проводится при помощи направленного пучка света. Офтальмолог располагается напротив пациента и приставляет к его глазу офтальмоскоп, который освещает глазное дно. Изображение можно приближать и удалять. Расстояние между прибором и глазом обследуемого составляет 4 см. Рассчитана методика на то, что глаз представляет собой оптическую систему, способную увеличивать изображение в 14-16 раз. Благодаря этому удается обнаружить даже незначительные изменения на глазном дне. Также метод позволяет определить рефракционные нарушения. Есть у прямой офтальмоскопии и недостатки:

  • Малый угол обзора. Нет возможности осмотреть глазное дно в полном объеме.
  • Близкий контакт с пациентом.
  • Отсутствие стереоскопической картинки.

Непрямая офтальмоскопия

Обратная офтальмоскопия проводится при помощи обычной лампы, которая находится рядом с пациентом, слева и немного у него за спиной. В результате такого расположения обследуемый оказывается в тени. Непосредственного контакта обследуемого с прибором не происходит. Это бесконтактная офтальмоскопия. Офтальмолог садится напротив него на расстоянии вытянутой руки, подносит к своему глазу офтальмоскоп и направляет луч света лампы, отраженный от зеркала прибора, в глаз пациенту. В этот момент можно заметить, что зрачок становится красным. Далее врач подносит к глазу обследуемого двояковыпуклую линзу (лупу). Он держит ее от лица пациента на дистанции 7-8 см. Оптическое изделие увеличивает изображение и дает возможность осмотреть глазное дно.

Непрямая офтальмоскопия может проводиться с использованием различных линз и зеркал. Картинка получается стереоскопической. Врач видит изображение в перевернутом виде. Обследование особенно эффективно при диагностике катаракты в стадии созревания. Непрямая бинокулярная офтальмоскопия имеет и другие преимущества:

  • широкий обзор, возможность осмотра периферических отделов;
  • быстрота проведения;
  • отсутствие контакта пациентом с прибором;
  • возможность применения даже при плохом освещении.

Если говорить о недостатках, то следует упомянуть следующий факт: обратная офтальмоскопия не дает возможности сильно увеличивать изображение, как в прямом методе. При этом врач может назначить оба вида исследования. Обратная помогает быстро осмотреть глазное дно и выявить патологию, а прямая позволяет детально изучить участки глазного дна, пораженные заболеванием.

Помимо прямой и непрямой офтальмоскопии применяются и другие методы. Один из самых известных — биомикроскопия. Узнаем, в чем ее особенности.

Биомикроскопия

Еще этот диагностический метод называется офтальмоскопией с использованием щелевой лампы. С его помощью получается детально осмотреть все участки глазного дна. Применяются в обследовании контактные и бесконтактные линзы с различной оптической силой. Они позволяют максимально точно изучить состояние внутренних структур глазного дна.

Бесконтактная бинокулярная офтальмоскопия — осмотр с применением асферической линзы, оснащенной сильными диоптриями (+60.00, +90.00, +78.00D). Она обеспечивает четкое изображение глазного дна в обратном виде с обзором в 70-90 градусов. Дистанция между роговицей пациента и бинокулярным бесконтактным офтальмоскопом составляет всего 1,5-3 см. Располагается прибор перпендикулярно глазу. Щелевая лампа отводится на максимально удаленное расстояние, после чего ее медленно приближают к обследуемому. Врач осматривает центр и периферическую часть глазного дна в широком обзоре, а контакта прибора с глазом пациента при этом не происходит.

Контактная бинокулярная офтальмоскопия с применением щелевой лампы и контактной оптики требует закапывания в глаза больного анестезирующих капель. После их инстилляции на роговицу устанавливается одноразовая контактная линза (диагностическая). Пациент ставит подбородок на подставку, прижимая лоб к перекладине щелевой лампы. Смотреть нужно прямо перед собой. После этого начинается осмотр глазного дня. Применяться могут самые разные типы офтальмоскопов с разным количеством линз и зеркал. От их количества зависит ширина обзора. С помощью бесконтактной бинокулярной офтальмоскопии врач может получить качественное изображение, на котором будут видны все участки сетчатки.

Офтальмохромоскопия

Этот метод исследования разработан советским врачом-офтальмологом А.М. Водовозовым в 80-е годы прошлого столетия. В ходе осмотра глаз освещается лучами различного цвета. Специальные пластины-фильтры устанавливаются непосредственно на прибор. Тот или иной цвет позволяет определить, какие именно отделы глазного дна поражены патологическим процессом. Так, если использовать желто-зеленый фильтр, отчетливо видны кровоизлияния в глазу.

Побочные эффекты

Офтальмоскопия — процедура безопасная и безболезненная. Однако она может вызвать дискомфорт. У некоторых пациентов возникает диплопия и ухудшение зрения на близкой дистанции. Такие побочные действия имеют мидриатические капли. Могут быть и другие непродолжительные неприятные симптомы:

  • покраснение кожи вокруг глаз;
  • тошнота и рвота;
  • сухость во рту;
  • головокружение;
  • повышение внутриглазного давление.

Это случается крайне редко и может произойти при наличии аллергии на глазные капли, о которой пациент не знал. Все перечисленные симптомы проходят быстро. При необходимости врач назначит для их устранения соответствующий препарат.

Результаты офтальмоскопии

Достоверность метода составляет 90-95%. При этом он считается одним из самых простых и доступных в офтальмологии. В связи с этим и применяется он практически в ходе любого офтальмологического осмотра. Нормальными результатами можно считать здоровое состояние кровеносных сосудов, а также отсутствие повреждений сетчатки и диска зрительного нерва. Окулист обращает внимание на размер и цвет диска, форму и резкость его краев, наличие или отсутствие кровоизлияний, сгустков крови, симптомов воспаления. Офтальмоскопия позволяет выявить ранние стадии глазных недугов. При этом занимает процедура всего несколько минут. Ежегодное прохождение такого обследования является хорошей профилактикой офтальмопатологий, а при их наличии есть возможность вовремя начать лечение.

Офтальмоскопия глазного дна

Офтальмоскопия – один из важнейших методов исследования органов зрения. Суть его заключается в осмотре глазного дна с помощью луча света, который направляют на сетчатку через зрачок. Лучи света вновь выходят через зрачок и попадают на специализированную линзу прибора (офтальмоскопа), образуя изображение сетчатки. Зрачок часто расширяют фармакологически, чтобы облегчить осмотр сетчатки и обследование макулы (участка с наибольшей концентрацией рецепторов зрительного нерва, то есть место наилучшего зрения). Препарат парализует мышцу, сужающую зрачок, в результате чего врач имеет доступ к осмотру сетчатки. При офтальмоскопии рассматриваются следующие структуры: сетчатка, кровеносные сосуды сетчатки, диск зрительного нерва и сосудистая оболочка.

Данное исследование считается рутинным в офтальмологии, так как считается наиболее информативным, неинвазивным и простым в выполнении.

Показания к проведению

Показанием к офтальмоскопии может служить как профилактический осмотр, так и нарушение зрения, а также заболевания, сопровождающиеся повреждением сосудов. Следует выделить особо важные состояния и болезни, при которых офтальмоскопия обязательна.

  • Миопия (близорукость)
  • Беременность
  • Сахарный диабет
  • Артериальная гипертензия
  • Нарушение функции почек
  • Травма зрительного нерва
  • Меланома

Противопоказания

Так как при проведении офтальмоскопии имеется необходимость в расширении зрачка, что достигается с помощью специализированного препарата, то данный метод противопоказан при глаукоме (препарат способствует повышению внутриглазного давления) и непереносимости М-холинолитиков.

Виды офтальмоскопии

Прибор для выполнения этого офтальмоскопии глазного дна называется офтальмоскоп. Это инструмент, представляющий собой оптический аппарат с набором линз и специальной подсветкой. В зависимости от увеличительной способности и вида изображения различают следующие виды офтальмоскопии:

  • Прямая офтальмоскопия
  • Непрямая офтальмоскопия
  • Бинокулярная офтальмоскопия
  • Офтальмоскопия лазерным офтальмоскопом
  • Офтальмоскопия с помощью контактных линз Гольдмана
  • Биомикроскопия

Прямая офтальмоскопия

Прямая офтальмоскопия позволяет провести исследование глазного дна без расширения зрачка, также метод используется для детального осмотра сетчатки, так как дает значительное увеличение (до 15 раз). Этот вид офтальмоскопии можно сравнить с разглядыванием предмета через увеличительное стекло, ним в данном случае служит оптическая система глаза – роговица и хрусталик. Недостатком является трудность осмотра периферии глазного дна и непосредственно близкое расстояние к пациенту, что повышает уровень инфицирования.

Непрямая офтальмоскопия

Непрямая офтальмоскопия позволяет осмотреть периферические участки сетчатки и используется чаще, несмотря на то, что изображение получается перевернутым и увеличенным лишь в пятикратном размере, по сравнению с прямой офтальмоскопией, где изображение получается более детальным.

Однако, следует отметить, что поле обзора при непрямой офтальмоскопии составляет 360 градусов (при прямой офтальмоскопии – от 30 до 60 градусов) и возможность исследовать сетчатку, находясь на расстоянии от пациента, снижая риск попадания инфекции практически к нулю.

Бинокулярная офтальмоскопия

Разновидностью непрямой офтальмоскопии является бинокулярная офтальмоскопия. Преимущество в том, что бинокулярный офтальмоскоп дает возможность получить стереоскопическое (то есть объемное) изображение.

Лазерный офтальмоскоп

Офтальмоскопия с помощью лазера предполагает использование лазерного луча ближнего инфракрасного диапазона (675 нм), который быстро сканирует сетчатку подобно тому, как телевизор создает изображение на мониторе. Отраженный свет обнаруживается специальным фотодиодом, который сопряжен с плоскостью сетчатки, и оцифрованное изображение сохраняется в компьютере. Изменение длины волны лазера позволяет выборочно исследовать ткани различной глубины.

Лазерный офтальмоскоп способен визуализировать структуры с очень большим увеличением и высокой частотой кадров, что позволяет точно диагностировать поражения сетчатки, плохо диагностируемые предыдущими поколениями офтальмоскопов. Что важно, делает он это и при низком уровне освещенности и улучшенной контрастностью. Кроме того, с помощью данного исследования можно создать топографическую трехмерную карту с оптическими срезами в цифровом виде из 32 последовательных и равноудаленных изображений оптического сечения. По этой топографической карте можно оценить толщину сетчатки.

Офтальмоскопия Гольдмана

Офтальмоскопия Гольдмана проводится с помощью одноименной линзы, состоящей из трех зеркал, каждое из которых предназначено для осмотра конкретной области глазного дна. Малое зеркало отражает край сетчатки и угол передней глазной камеры. Среднее показывает врачу отделы периферической зоны сетчатой оболочки, которые находятся перед экватором, — условной линией, делящей глазное яблоко пополам. Большая зеркальная камера позволяет выполнить детальный осмотр глазного дна и средней периферической зоны.

Биомикроскопия

Одним из самых перспективных методов осмотра сетчатки является биомикроскопия, которая может проводиться с помощью щелевой лампы, оптической когерентной томографии (ОКТ) или ультразвука.

Традиционно офтальмологическая биомикроскопия дополняется биомикроскопом с щелевой лампой, в котором используется щелевая подсветка, и оптическим микроскопом, позволяющим получать стереоскопические увеличенные изображения в поперечном сечении прозрачных тканей глаза с помощью дополнительной линзы или без нее. Щелевая лампа – это инструмент, состоящий из высокоинтенсивного источника света, который можно сфокусировать, чтобы пролить тонкий луч света на глаза. Лампа облегчает исследование как передней, так и задней камеры глазного яблока. Исследование бинокулярной щелевой лампой дает увеличенное стереоскопическое изображение структур глаза.

ОКТ Биомикроскопия – это использование оптической когерентной томографии (ОКТ) вместо биомикроскопии с щелевой лампой для исследования прозрачных осевых тканей глаза. Как и в биомикроскопии с щелевой лампой, ОКТ плохо проникает в непрозрачные ткани, но позволяет получать детальные изображения поперечного сечения прозрачных тканей, часто с большей детализацией, чем это возможно при использовании щелевой лампы.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) намного лучше при визуализации через непрозрачные ткани, поскольку она использует звуковые волны высокой энергии. Однако из-за их ограниченной глубины проникновения основным направлением использования УБM в офтальмологии остается визуализация передних структур, таких как угол передней камеры и ресничное тело. Как ультразвуковая, так и ОКТ-биомикроскопия позволяют получить объективное изображение тканей глаза, из которого можно проводить измерения.

Методика проведения офтальмоскопии

Процедура офтальмоскопии в целом довольно проста, обычно занимает не более 10-15 минут и проводится в затемненном помещении. Как было сказано раньше, необходимо с помощью лекарственного препарата расширить зрачок. Для этого используют однопроцентный раствор тропикамида. Далее, нужно подождать около 5-7 минут для достижения необходимого эффекта, после чего врач попросит пациента сесть с одной стороны офтальмоскопа, а сам займет позицию напротив. Пациент кладет подбородок на специальную подставку, максимально приближает голову к линзе и направляет в нее взгляд, стараясь при этом не моргать. Врач, в свою очередь, настраивает силу линз, добиваясь максимального фокуса на сетчатке.

Расшифровка результатов

Во время проведения исследования врач осматривает сетчатку и делает вывод о ее состоянии, поэтому при оценке данных очень важна компетентность врача. Сама сетчатка в норме не имеет цвета, поэтому при офтальмоскопии хорошо видна хориоидеа, лежащая под сетчаткой, именно она и придает красный цвет сетчатке, диск зрительного нерва имеет вид розового пятна почти круглой правильной формы.

Центральные артерия и вены сетчатки, которые далее дихотомически делятся на более мелкие ветви сосудов проходят в центре диска зрительного нерва. Наиболее важной зоной сетчатки является макулярная область, или жёлтое пятно, так называемое место наилучшего видения.

Возможные осложнения после офтальмоскопии

Офтальмоскопия глазного дна иногда может доставлять дискомфорт, но она не должна быть болезненной. В редких случаях у пациента может случиться реакция на глазные капли. Это может привести к сухости во рту, головокружению, тошноте и рвоте, а также в редких случаях к повышению внутриглазного давления и приступу глаукомы. Нельзя исключать возможность занесения инфекции, что бывает при недостаточном соблюдении специалистом правил асептики и антисептики во время осмотра.

Офтальмоскопия

Компетенции:УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7

Офтальмоскопия– метод исследования сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки в лучах света, отраженного от глазного дна. В клинической картине используют два метода офтальмоскопии – в обратном и в прямом виде. Офтальмоскопию удобнее проводить при широком зрачке. Зрачок не расширяют при подозрении на глаукому, чтобы не вызвать приступ повышения внутриглазного давления, а также при атрофии сфинктера зрачка, так как в этом случае зрачок навсегда останется широким.

Офтальмоскопия в обратном видепредназначена для быстрого осмотра всех отделов глазного дна. Ее проводят в затемненном помещении – смотровой комнате. Источник света устанавливаютслева инесколько сзади от пациента (рис. 6.8). Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу, и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы, -соответственно 7-8 или 5 см (рис. 41).

Рис. 41.Набор для обратной офтальмоскопии.

Второй глаз пациента при этом остается открытым и смотрит в направлении мимо правого глаза врача. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой, на ее фокусном расстоянии (соответственно 7-8 или 5 см), висящее в воздухе действительное, но увеличенное в 4-6 раз и перевернутое изображение исследуемых участков глазного дна. Все, что кажется лежащим вверху, на самом деле соответствует нижней части исследуемого участка, а то, что находится снаружи, соответствует внутренним участкам глазного дна. Ход лучей при данном способе исследования представлен на рис. 6.10.

Рис. 42.Ход лучей при офтальмоскопии в обратном виде.

В последние годы при офтальмоскопии используют асферические линзы, что позволяет получить практически равномерное и высокоосвещенное изображение по всему полю обзора. При этом размеры изображения зависят от оптической силы используемой линзы и рефракции исследуемого глаза: чем больше сила линзы, тем больше увеличение и меньше видимый участок глазного дна, а увеличение в случае использования одной и той же силы линзы при исследовании гиперметропического глаза будет больше, чем при исследовании миопического глаза (вследствие различной длины глазного яблока).

Офтальмоскопия в прямом видепозволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моноили бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций (рис. 6.11), позволяющих видеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13-16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок (лучше на фоне медикаментозного мидриаза): правым глазом правый глаз пациента, а левым – левый.

Рис. 43.Электрические офтальмоскопы. а – ручной; б – офтальмоскоп-очки.

При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее – область желтого пятна (макулярная область), а затем – периферические отделы сетчатки.

При осмотре диска зрительного нерва в обратном виде пациент должен смотреть мимо правого уха врача, если исследуют правый глаз, и на левое ухо исследователя, если осматривают левый глаз. В норме диск зрительного нерва круглой или немного овальной формы, желтовато-розового цвета с четкими границами на уровне сетчатки (рис. 6.12).

Рис. 44.Нормальное глазное дно.

Из-за интенсивного кровоснабжения внутренняя половина диска зрительного нерва имеет более насыщенную окраску. В центре диска имеется углубление (физиологическая экскавация) – это место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке.

Через центральную часть диска входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки. Центральная артерия сетчатки в области диска зрительного нерва делится на две ветви – верхнюю и нижнюю, каждая из которых в свою очередь делится на височную и носовую. Вены полностью повторяют ход артерий. Соотношение диаметра артерий и вен в соответствующих стволах 2:3. Вены всегда шире и темнее артерий. При офтальмоскопии вокруг артерии виден световой рефлекс.

Кнаружи от зрительного нерва, на расстоянии двух диаметров диска от него, располагается желтое пятно, или макулярная область (анатомическая область центрального зрения). Врач видит его при исследовании, когда пациент смотрит прямо в офтальмоскоп. Желтое пятно имеет вид горизонтально расположенного овала, немного более темного, чем сетчатка. У молодых людей этот участок сетчатки окаймлен световой полоской – макулярным рефлексом. Центральной ямке желтого пятна, имеющей еще более темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс. Картина глазного дна у разных людей различается цветом и рисунком, что определяется насыщенностью эпителия сетчатки пигментом и содержанием меланина в сосудистой оболочке. При прямой офтальмоскопии отсутствуют световые блики отражений от сетчатки, что облегчает исследование. В головке офтальмоскопа имеется набор оптических линз, позволяющих четко фокусировать изображение.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector