Тонография глаза: этапы и особенности процедуры, метод Нестерова

Тонография глаза: этапы и особенности процедуры, метод Нестерова

Тонография – медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Тонография» размещена 26-02-2016, 18:12, посмотрело: 1 947

Тонография в офтальмологии

Тонография – метод, с помощью которого можно изучить количественно величину оттока жидкости через угол передней камеры и секрецию камерной влаги, которая происходит в цилиарном теле. Этот метод дает возможность судить о гидродинамике глаза, которая нарушается при глаукоме. Для последней характерно затруднение оттока водянистой влаги. Поэтому для ранней диагностики глаукомы метод тонографии имеет особое значение.

Для тонографии используют специальные приборы, так называемые тонографы, дающие возможность записывать динамику внутриглазного давления графически.

Наибольшее распространение получили методы так называемой упрощенной томографии, при которой определение гидродинамических данных производится с помощью тонометрии или эластотонометрии.

Метод Нестерова

Перед тонографией по методу Нестерова нужно обязательно не забыть попросить пациента снять контактные линзы (читайте о них на этой странице), если таковые имеются. Потом измеряют внутриглазное давление тонометром Маклакова массой 5 и 15 г. Затем на роговицу ставят неокрашенный тонометр 15 г, которым производят компрессию – сдавливание в течение 3 мин. По окончании компрессии поворачивают тонометр окрашенной площадкой и снова производят тонометрию тем же тонометром. Зная разницу диаметров кружков сплющивания до и после компрессии, вычисляют по таблице ряд показателей, дающих возможность судить об обмене жидкости в глазу.

Метод Кальфа-Вургафта

Метод Кальфа-Вургафта – это тонография с помощью эластотонометрии. Исследование начинают с эластотонометрии тонометрами в 5; 10 и 15 г. Затем производят компрессию (сдавление) с помощью тонометра в 15 г, который неокрашенной площадкой устанавливают на роговице в течение 4 мин. По окончании компрессии снова производят эластотонометрию теми же тремя тонометрами. Для вычисления объема вытесненной во время компрессии водянистой влаги обе полученные эластокривые (до и после компрессии) наносят на специальную схему и по формуле вычисляют показатели гидродинамики глаза.

Кроме тонографии, для ранней диагностики глаукомы применяют другие приборы для исследования переднего отдела глаза (в частности, гониоскоп, работа с которым описана в атласе гониобиомикроскопии), а также различные нагрузочные и разгрузочные пробы, большинство из которых врач проводит на амбулаторном приеме в глазном кабинете поликлинике при активном участии медицинской сестры.

Тонография глаза

ТОНОГРАФИЯ – это методика исследования оттока водянистой влаги и графическая регистрация уровня внутриглазного давления (ВГД). Суть метода – продленная тонометрия (длительность процедуры примерно 4 минуты) с дальнейшим вычислением основных показателей гидродинамики органа зрения — минутного объема внутриглазной жидкости (F) и коэффициента легкости ее оттока (С). При этом, коэффициент легкости оттока – величина, показывающая, какой объем влаги (в мм2) оттекает из глаза за минуту при компрессионном давлении мм.рт.ст/мм3. Минутный объем влаги, в этой связи, прямо пропорционален численной величине фильтрующего давления.

Для проведения тонографических исследований используют специальный, электронный тонограф. Вместе с тем, существуют и способы упрощенной тонографии с применением тонометра Маклакова.

Техника проведения электронной тонографии

Пациента укладывают на спину лицом вверх, и проят его зафиксировать взгляд на некой точке, отнесенной возможно дальше от глаз, чтобы не вызвать напряжения аккомодации. Затем проводят 2—3-кратную эпибульбарную (капельную) анестезию раствором дикаина (0,5%), разводят веки пластиковым кольцом и на глаз устанавливают датчик тонографа.

Исследование занимает в среднем 4 минуты. В процессе его графически регистрируются значения ВГД. По окончании процедуры датчик с глаза снимают и извлекают кольцо для фиксации век. В конъюнктивальный мешок вносят 1—2 капли раствора сульфацила натрия (30%) или любого другого антисептического раствора.

Перед процедурой проводят калибровку прибора (в «Московской Глазной Клиники» используется самый современный автоматический глазной тонограф Glau Test 60), который в автоматическом режиме выдает интересующие показатели.

В случае использования не компьютеризированных тонографов расчеты производят «в ручном режиме»: по топографической кривой и полученным данным калибровки определяют истинное значение внутриглазного давления (при помощи специальных таблиц), а также среднее тонометрическое давление, с объемом вытесненной жидкости.

Имеющиеся в распоряжении специалистов особые таблицы позволяют, не проводя расчетов, находить базовые показатели гидродинамики глаза.

Согласно им, в среднем нормальная величина коэффициента легкости оттока должна составлять 0,29—0,31 мм3/мин/мм рт.ст., величина истинного внутриглазного давления 15—17 мм рт. ст., а величина минутного объема внутриглазной жидкости 2,0 мм3/мин.

Видео нашего врача об исследовании

Техника проведения упрощенной тонографии

Пациента укладывают на спину, проводят 2—3-кратную анестезию раствором дикаина (0,5%), а затем измеряют ВГД при помощи тонометра Маклакова массой 10 грамм. После глаз подвергают сдавливанию склерокомпрессором либо офтальмодинамометром с силой 50 грамм, в течение трех минут. По окончании компрессии опять измеряют ВГД.

Также применяется эластотонометрия – последовательное измерение внутриглазного давления с грузиками массой 5 – 15 грамм и дальнейшее вычерчивание эластотонометрической кривой, с ее анализом. По характеру кривой можно понять индивидуальную реакцию органа зрения на воздействие грузов различной массы, учитывая при этом размах и излом кривой.

Тонография имеет огромное значение в диагностировании глаукомы на ранних ее стадиях. При глаукоме отмечается уменьшение коэффициента легкости оттока. Данный метод также позволяет контролировать эффективность лечения (медикаментозного и хирургического) больных с глаукомой.

Цены на обследование

Стоимость исследования зависит от применяемого метода: пневмотонометрия – 400 рублей, контактная тонометрия по Маклакову – 500 рублей, электронная тонография на современном автоматическом тонографе Glautes-60 (1 глаз) – 1000 рублей, нагрузочно-разгрузочные пробы при тонометрии – 800 рублей, суточная тонометрия (измерение офтальмотонуса утро/вечер) – 700 рублей, двухчасовая тонометрия (6-8 измерений офтальмотонуса в течение дня) – 2000 рублей. Цены на другие медицинские услуги в МГК можно посмотреть здесь.

Записаться на прием и задать уточняющие вопросы нашим специалистам Вы можете по телефонам в Москве +7 (495) 505-70-10 и +7 (495) 505-70-15 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или с помощью формы обратной связи на сайте.

2. Упрощённая компрессионная проба нестерова – чурбановой.

Эта проба легко выполнима даже в поликлинических условиях. По этой методике: 1) Компрессия (давление) делается через веки. 2) Компрессия не дозированная – давление делается пальцами. 3) Для расчётов можно пользоваться линейкой Поляка.

По мнению А.П.Нестерова, такое упрощение пробы почти не снижает точность исследования. Доказывают это они следующим образом: 1) исследование проводится при закрытых глазах, что даёт более точные данные. Когда делается компрессия, то на втором открытом глазу ВГД снижается, в среднем, на 2 – 4 мм рт.ст., за счет испарения камерной влаги через роговицу, что и приводит к ошибочным показаниям; 2)Установлено, что в диапазоне от 30 гр. до 70 гр. давление на глаз никак не влияет на степень уменьшения объёма глаза. Другими словами, если давить на глаз грузами в 30, 40, 50, 60 или 70 грамм, то количество вытесненной из глаза жидкости будет одинаково, т.е. результаты компрессии будут одинаковы. Правильную силу давления устанавливают на собственном глазу. Давление меньше 30 гр.- не ощущается как надавливание, а ощущается как прикосновение. Давление более 70 гр.- ощущается как лёгкая боль. Если вы будете пальцами надавливать так, чтобы б-ой испытывал давление на глаз, но не чувствовал при этом боли – вы будете давить в пределах от 30 до 70 гр., что и надо.

Методика упрощённой пробы.

1. Делается измерение ВГД тонометром массой 10,0 гр.

2. Компрессия. Врач (сестра) надавливает на глазное яблоко, помещая палец (пальцы) на верхнее веко тотчас ниже надбровной дуги или у наружного угла глаза. Длительность компрессии – 3 минуты.

3. После прекращения компрессии сразу же вновь измеряют ВГД 10,0 гр. тонометром.

Дальше можно поступать двояко. При первом варианте – тонометрическое давление измеряется с помощью линейки Поляка и в норме после компрессии офтальмотонус должен снижаться более чем на 15% (например, ВГД было 25 и 20, разница 5 мм. 25 : 5 = 100: X. X = 5 х 100 : 25 = 20%).

По второму варианту – делается измерение диаметров отпечатков по линейке Нестерова, а затем вычисления производят с помощью таблицы № 3.

Проба считается положительной, если объём вытесненной при компрессии жидкости будет 7 или меньше 7 куб. мм, а ВГД снизится на 15% и меньше.

Клиническая тонография

Этим термином Grant назвал метод исследования динамики камерной влаги при помощи продлённой тонометрии.

Grant исходил из следующих соображений. До тонографии секреция и отток жидкости из глаза сбалансированы. Поэтому офтальмотонус держится устойчиво на некотором определённом уровне – Ро (отрезок кривой АВ).

При постановке тонометра на глаз ВГД повышается и становится равным Pt1(пик “С” кривой). Это приводит к нарушению равновесия между притоком и оттоком ВГЖ.

Скорость образования камерной влаги F остаётся прежней, а отток её увеличивается (поскольку возросло фильтрующее давление). Поэтому офтальмотонус будет постепенно падать (отрезок CD). По тонографической кривой Grant рассчитывал среднюю величину тонометрического давления. Те, у кого нет тонографа, рассчитывают среднюю величину тонометрического давления по полусумме давления 15,0 гр. тонометра до и после нагрузки – Рср. = (Pt1+Pt2) : 2. Скорость снижения ВГД зависит, главным образом, от состояния дренажной системы глаза, от состояния каналов оттока.

После прекращения давления ВГД падает ниже исходных данных (отрезок ДЕ). Поэтому приток жидкости будет превалировать над её оттоком (поскольку фильтрующее давление будет меньше исходного) и ВГД начнёт постепенно увеличиваться, пока не достигнет исходного уровня (отрезок EF).

Анализ участка кривой CD позволяет судить о сопротивлении оттоку ВВ, а участок EF – о скорости образования камерной влаги. В тех же случаях, когда тонографическое исследование проводится не на тонографе, делаются следующие вычисления.

Разность между Рср и Ро (Рср – Ро) показывает насколько, во время исследования, повысилось давление оттока (фильтрующее давление) – Ра.

Следовательно, на каждый миллиметр рт.ст. добавочного давления, отток будет увеличиваться на некоторую постоянную величину – “С”, которая, как вы уже знаете, наз. КЛО – коэффициентом лёгкости оттока, и обозначает, сколько куб. миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба ДОБАВОЧНОГО фильтрующего давления.

Объём дополнительно отфильтровавшейся из глаза влаги за время исследования (t) будет равен: С.(Рср – Po).t.

А объём дополнительно отфильтровавшейся влаги и будет соответствовать изменению объёма глаза при тонографии, которая обозначается V. Следовательно,V = С.(Рср – Po).t. Решая это уравнение относительно “С”, получаем:

Это и будет так называемая основная формула Гранта.

Линнер в 1955 г. обнаружил, что независимо от величины нагрузки на глаз тонометром, последний повышает не только ВГД, но и давление в эписклеральных венах на постоянную величину = 1,25 мм рт.ст. С учётом этого фактора основная формула Гранта приобрела следующий вид:

С = V: (Рср – Ро – l,25).t

Значение “С” для гидродинамики глаза трудно переоценить. Этот показатель даёт возможность охарактеризовать состояние каналов оттока глаза в целом.

Зная “С”, можно рассчитать МОЖ (F). Давление оттока (фильтрующее давление) в глазу без тонометра равно разности между офтальмотонусом (Ро) и давлением в эписклеральных венах (Pv). Отсюда МОЖ рассчитывают по формуле: F = С.(Ро -Pv). При этом Pv принимают равным 10 мм рт.ст. Эта величина соответствует среднему значению давления в эписклеральных венах глаза человека (по Goldmann, 1951). Следовательно, мы принимаем, что Pv всегда равно 10 мм рт.ст.

Тонография позволяет вычислять два основных показателя, характеризующих гидродинамику глаза: коэффициент лёгкости оттока (С) и минутный объём ВВ (F).

Но тонография, по сути, представляет собой вариант компрессионно-тонометрической пробы. Ей присущи те же достоинства и недостатки, что и компрессионно-тонометрическим тестам.

Кроме того, постоянные ошибки при тонографии возникают из-за того, что мы не учитываем выделенную из глаза, в момент компрессии, кровь и изменение скорости секреции. Приток жидкости в глаз складывается из секреции и ультрафильтрации. Та часть ВГЖ, которая образуется за счёт ультрафильтрациии, зависит от ВГД и она уменьшается при повышении ВГД. Уменьшение притока влаги при повышении ВГД Барани (Barany) назвал “ложным оттоком”, “псевдооттоком”, т.к. считал, что количество истинного выделения ВВ из глаза во время тонографии меньше, чем показатель “Ctot”- тотальный, общий “С”, т.к. объём глаза, при повышении давления во время компрессии, уменьшается и за счет уменьшения фильтрации. По данным В.И.Козлова [25,26,27], доля ложного оттока в глаукоматозных глазах может составлять до 30% от общего оттока (Ctot).

Кроме псевдооттока, связанного с уменьшением продукции влаги во время тонографии, имеется псевдоотток, связанный с усиленным выделением крови из глаза во время компрессии. Причём, при хорошем оттоке из глаза, количество выделяющейся крови невелико, но при плохой фильтрации, объём оттекающей крови становится значительным, что даёт мнимое увеличение КЛО. С.Ф.Кальфа разработал методику исследования КЛО (С) с раздельными определениями количества выделившейся в момент тонографии ВВ и крови под контролем эластотонометрии. Кто хочет овладеть этими методиками может обратиться к “ОЖ”, 1974.-N 2.- С. 101; “BO”, 1976.-N 4.- С.7.

Итак, тонографии свойственны те же систематические погрешности, что и компрессионно-тонометрическим пробам. Систематические погрешности при тонографии связаны, как уже говорилось, и с изменением кровенаполнения увеального тракта глаза в начале и в конце исследования.

Тонографическое исследование в том виде, как оно производится в настоящее время, может быть источником значительных диагностических ошибок (происходит завышение “С” на глазах с глаукомой на 20% и выше). Поэтому Л.П.Нестеров рекомендует проводить тонографию по следующей методике.

При наличии тонографа: больной ложится лицом вверх и фиксирует взор на чёрном кружке на потолке. После эпибульбарной анестезии веки разводят пластмассовым кольцом, наружный диаметр которого не должен превышать 20 мм. Для того чтобы избежать эрозии роговицы, в конъюнктивальную полость вводят 2-3 капли физраствора, после чего датчик тонографа удерживают 10-20 секунд непосредственно у роговицы. Затем медленно опускают на глаз. Запись тонограммы производится в течение 5 секунд с последующим 30-и секундным перерывом, во время которого датчик удерживается в непосредственной близости от глаза. После этого выполняется обычная тонография в течение 4-х минут. Далее, трижды чередуются 5 секундные перерывы с 5 секундной записью тонограммы.

Существенное влияние на характер тонограммы оказывает 30 секундный интервал между первым 5 секундным измерением и последующей записью. У большинства исследуемых при этом отмечается снижение офтальмотонуса, хотя в течение 30 секунд глаз не подвергался компрессии. Этот эффект объясняется, вероятно, общим мышечным расслаблением пациента и, в частности, расслаблением наружных мышц глаза. Если при тонографии этот фактор не принимать во внимание, то это приводит к завышению величины КЛО в здоровых глазах на 10%, а в глазах с глаукомой на 20% и больше. При повторной постановке датчика, после 4-х минутной записи, в большинстве случаев, наблюдается повышение офтальмотонуса, которое можно объяснить только восстановлением кровенаполнения внутриглазных сосудов. Повышение офтальмотонус в период трехкратной 5 секундной компрессии составляет 1,5-2,5 мм рт.ст. Определение КЛО без учета этого фактора может дать искажение до 0,05 куб. мм. Таким образом, при расчёте тонограммы первоначальная 5 секундная запись не учитывается. Выравнивание кривой следует производить, соединяя середину волны третьего порядка в начале непрерывной 4-х минутной записи с одной из трех 5 секундных записей в конце исследования, которая соответствует середине волны 3-го порядка.

Также следует поступать и при тонографии тонометром Маклакова: Вначале 15 гр. груз не окрашенной стороной площадки медленно подносится к глазу и на 5 секунд устанавливается на глаз. Затем осторожно поднимается над глазом и держится над ним в течение 30 секунд, т.е. делается 30 секундный перерыв. После этого производится измерение ВГД окрашенной стороной тонометра. Берется другой 15 гр. тонометр с одной окрашенной стороной и делается компрессия в течение 3-4 минут (но можно сделать компрессию и неокрашенной стороной первого тонометра). После снятия груза делается перерыв 5 секунд и измеряется ВГД второй стороной тонометра. Берётся другой тонометр в 15 гр. с двумя окрашенными сторонами и с перерывом в 5 секунд ещё дважды делать измерение ВГД. Затем, из этих 3-х измерений находят среднюю арифметическую, которая и принимается за офтальмотонус конца компрессии, с ней и ведут дальнейшие расчёты.

Тонография

Тонография представляет собой метод измерения и регистрации внутриглазного давления, позволяющий определять состояние оттока внутриглазной жидкости. Этот метод предложен Мозес и Бруно (R. Moses и М. Bruno, 1950) и независимо от них М. Грантом (М. Grant, 1950).

При тонографии электронный тонометр устанавливается на роговице исследуемого глаза, как это обычно делается при тонометрии, но в отличие от нее датчик тонометра удерживается на роговице в течение минут и более. Таким образом, тонография представляет собой как бы сочетание тонометрии с одновременной длительной компрессией глазного яблока весом тонометра.

При наложении тонометра на глаз сначала происходит повышение внутриглазного давления. Увеличение офтальмотонуса вызывает усиление оттока жидкости из глаза, что приводит к постепенному понижению внутриглазного давления. В течение того времени, пока датчик тонометра давит на роговицу, происходит постепенное снижение внутриглазного давления, причем степень этого снижения различна у здоровых лиц и у больных глаукомой, что находит отражение в характере тонографической кривой.

Степень снижения офтальмотонуса при тонографии определяется величиной объема водянистой влаги, вытесняемой из глаза, что в свою очередь зависит от состояния путей оттока (Грант, 1950, 1955).

Графическая регистрация изменения внутриглазного давления достигается путем присоединения к тонометру регистрирующего приспособления, при помощи которого все измерения, производимые электронным тонометром, записываются на движущейся бумажной ленте.

По произведенной записи, используя специальные таблицы Фриден-вальда [Мозес и Беккер (R. Moses и В. Becker, 1958)], можно определять внутриглазное давление (до приставления тонометра к глазу) — P0, внутриглазное давление в каждый момент исследования — Pt и изменения объема глазного яблока за период исследования — AV.

Расчет производится по формуле:

где: С — коэффициент легкости оттока, показывающий количество кубических миллиметров внутриглазной жидкости, оттекающей из глаза за минуту на 1 мм рт. ст. фильтрующего давления; АV — разность объемов в начале и в конце исследования; Pt — среднее арифметическое из величин тонометрического давления; Р0 — исходное (истинное) внутриглазное давление; t — время исследования в минутах.

Поданным Е. Линнера (Е. Linner, 1954), во время тонографии происходит повышение давления крови в эписклеральных венах, составляющее в среднем 1,25 мм рт. ст., что учитывается в приведенной формуле.

Вычисляют также сопротивление оттоку и минутный объем оттекающей влаги. Сопротивление оттоку — величина, обратная С, т. е. под этим термином понимается велочина фильтрующего давления в миллиметрах ртутного столба, которая необходима для фильтрации из глаза 1 мм 3 влаги в минуту. Минутный объем жидкости, оттекающей из глаза, рассчитывают по формуле:

где: F — количество жидкости в мм 3 , оттекающей из глаза за минуту; Р0— исходное внутриглазное давление; Pv— давление в эписклеральных венах (в среднем оно составляет 10 мм рт. ст.).

По данным Беккера с соавторами (В. Becker, 1956) и А. П. Нестерова (1960, 1961), коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости у здоровых людей колеблется от 0,14 до 0,60 мм 3 /мин на 1 мм рт. ст., составляя в среднем мм 3 /мин. Минутный объем жидкости, вытекающей из глаза, составляет в среднем мм 3 /мин.

Для глаукомы характерно уменьшение величины С. При остром приступе глаукомы величина С еще более снижается и может равняться нулю.

По мнению ряда авторов, коэффициент легкости оттока является одним из чувствительных показателей при диагностике глаукомы. Этим определяется значение тонографии как одного из методов ранней диагностики глаукомы, так как уменьшение величины С, даже при нормальном уровне внутриглазного давления, может служить указанием на наличие глаукомы (Беккер, 1956; А. П. Нестеров, 1961).

Как показывают тонографические исследования, под влиянием миоти-ческих средств или после фистулизирующих операций отток внутриглазной жидкости может нормализоваться. Это дает возможность использовать тоно-графию для контроля эффективности медикаментозного и хирургического лечения глаукомы.

В настоящее время большинство тонографов имеет в качестве датчика электронный тонометр типа Шиотца, т. е. относится к импрессионным тонометрам. За рубежом наиболее распространен электронный тонометр Мюллера, датчик которого изготовлен по спецификациям, принятым для тонометра Шиотца.

Как отмечалось выше, апланационная тонометрия значительно точнее импрессионной и в отличие от последней дает возможность теоретически определять величину внутриглазного давления. Поэтому С. Ф. Кальфа, А. Я. Гроссман (1958), А. И. Дашевский (1960) и А. И. Дашевский, В. А. Тимошкин, И. Л. Ферфильфайн (1960) предложили тонографы, основанные на принципе апланационной тонометрии. Однако и до настоящего времени задача создания точного и удобного в обращении тонографа с апланационным датчиком наталкивается на некоторые технические трудности.

А. П. Нестеров, П. Г. Горбаренко, Ю. И. Сахаров (1959) сконструировали высокочастотный тонограф с датчиком импрессионного типа (по Шиотцу). В отличие от тонографа Мюллера показания этого прибора не зависят от колебания напряжения во внешней сети. Последняя модификация тонографа имеет два канала. Прибор снабжен совершенным регистрирующим устройством с записью на электротермической бумаге.

А. Я. Бунин, Б. Н. Понятский и А. А. Стецин сконструировали тонограф (1960), образец которого изготовлен опытным заводом Всесоюзного научно исследовательского института медицинских инструментов и оборудования (рис. 74 и 75).

Рис. 74. Фотоэлектротонограф (по А. Я. Бунину, Б. Н. Понятскому, А. А. Стецину).

Рис. 75. Положение датчика фотоэлектротонографа при тонографии.

Этот прибор отличается от предшествующих иностранных и отечественных тонографов отсутствием в схеме электронно-усилительной части, наличием фотоэлектронного датчика и простотой конструкции.

Датчик тонографа изготовлен по спецификациям тонометра Шиотца, т. е. прибор является импрессионным. Прибор основан на принципе преобразования механических перемещений плунжера в соответственно изменяющийся по величине электрический ток (фототок), зависящий от величины освещенности фотосопротивления, находящегося в футляре датчика. В качестве регистрирующего записывающего устройства использован стандартный, серийно выпускаемый промышленностью многопредельный ампервольтметр типа Н-370 А. Таким образом, описываемый прибор является как бы тонографической приставкой к самописцу Н-370 А. Последний при необходимости может быть использован для измерения и записи других процессов.

Запись колебаний внутриглазного давления производится на бумажной ленте чернилами. Лента протягивается лентопротяжным механизмом самописца со скоростью 30 или 60 мм в минуту. На ленте нанесена масштабная сетка, дающая возможность определять величину внутриглазного давления в каждый момент исследования и продолжительность тонографии.

Величину внутриглазного давления в каждый момент исследования можно определять также по шкале самописца, градуированной в единицах шкалы тонометра Шиотца. Тонограф позволяет в течение минут непрерывно регистрировать снижение внутриглазного давления, возникающее под влиянием веса датчика, давящего на роговицу, и определять коэффициент легкости оттока © и минутный объем (P) жидкости, оттекающей из глаза.

Особенности тонографии глаза и оценка результатов

При выявлении глаукомы используют метод тонографии. Особенностью глаукомы является уменьшение легкости оттока внутриглазной жидкости. Тонография дает возможность определить коэффициент подобных отклонений. Также тонография подходит в качестве способа контролировать эффективность выбранного лечения.

Признаки глаукомы

Полная и упрощенная тонографии не имеют противопоказаний. Их можно проводить абсолютно всем пациентам. Для получения целостной картины состояния пациента врачи предпочитают анализировать суточные результаты тонометрии, периметрии и тонографии.

Подтверждением глаукомы будет коэффициент легкости оттока менее 0,15 при наличии скотомы ближе к центру поля зрения, когда суточная кривая явно патологическая. Пациенты с глаукомой зачастую обращаются к врачу при наличии мелких скотом (темные пятна), у них диагностируют побледнение диска зрительного нерва, уменьшение передней камеры глаза.

Боль является признаком сильно повышенного внутриглазного давления при остром приступе глаукомы. Болевые ощущения при этой болезни нередко возникают из-за невралгии тройничного нерва, будучи не прямо связанными с глаукомой.

Особенности процедуры

Тонография – метод анализа оттока внутриглазной жидкости, который позволяет осуществить графическую регистрацию показателя давления. Клиническую тонографию проводят при помощи импрессионных и аппланационных приборов. В странах СНГ более распространены импрессионные электротонографы Нестерова, Сахарова и других, тонометр Шиотца, на время крепящийся на роговице, перилимбальные присоски.

Один сеанс тонографии занимает примерно 4 минуты. Процедура дает возможность определить показатели гидродинамики зрительной системы. Тонография показывает объем жидкости за минуту и коэффициент легкости оттока. Коэффициент указывает на величину объема жидкости, которая оттекает из глаза за 60 секунд при компрессионном (силовом) давлении. Величина фильтрующего давления будет прямо пропорциональна коэффициенту оттока.

Процедура измерения оттока внутриглазной жидкости осуществляется при помощи тонографа – специального электронного приспособления. Возможна также упрощенная тонография, которая подразумевает использование маленького тонометра Маклакова.

Этапы процедуры

Пациента кладут на кушетку лицом вверх. Ему нужно успокоиться, расслабиться и фиксировать взгляд на точке, которая будет находиться в отдалении. Перед тонографией в глаза закапывают 2-3% анестезию (раствор дикаина 0,5%).

Для удобства веки разводят специальным пластиковым кольцом. На глаз аккуратно устанавливается датчик тонографа. Несколько минут прибор графически фиксирует показатели. Результаты должен анализировать только врач.

После процедуры датчик снимают, убирают кольцо, которое фиксировало веки. Для предотвращения заражения и раздражения нужно закапать в конъюнктивальный мешок раствор сульфацила натрия 30% (две капли) или любой другой подходящий антисептик.

Методика Нестерова

Нестеров, Дашевский, Вургафт были разработчиками оригинальных методик для аппланационной тонографии глаза. Самой популярной в России стала упрощенная методика Нестерова.

Академик Нестеров предложил использовать тонометр Маклакова для измерения показателей внутриглазного давления. После этого он помещал груз массой 15 г на роговицу в течение 4 минут. Это позволяло осуществлять компрессию. После нее вновь меряют давление. Коэффициент легкости оттока определяют по сопоставлению размеров кругов сплющивания до компрессии и после. Объем влаги рассчитывают по уровню давления в эписклеральных венах (равному 10 мм. рт. ст.).

Современная упрощенная тонография

Пациента также нужно уложить на спину и сделать трехкратную анестезию при помощи раствора дикаина. В процедуре используют тонометр Маклакова, очень легкий и компактный (10 г веса). Чтобы получить результат, глаз сдавливают офтальмодинамометром или склерокомпрессором на три минуты. После компрессии нужно вторично измерить внутриглазное давление.

Когда упрощенная тонография показывает внутриглазное давление 27 мм рт. ст. и выше, нужно повторить процедуру через полчаса. Подобные манипуляции позволят избежать ошибки и проверить надежность первого результата.

Методика Лангхама

Более результативной считается методика американского ученого Лангхама. Он предложил пневматический компьютеризированный прибор, который обеспечивал контакт с мембраной, которая подавляется изнутри газом, а снаружи встречается с роговицей. Метод дает возможность вести запить офтальмотонуса на фоне колебаний пульса без перерыва. Метод Лангхама позволяет измерять глазной пульс, минутный объем крови, давление в глазной артерии. С помощью такого исследования удается диагностировать недостаточность кровообращения в глазу.

Эта методика разрешает использовать тонограф с лимбальными присосками. Единственный недостаток метода: он не учитывает средний уровень артериального давления индивидуально для каждого пациента.

Нормы и величины тонографии

Перед процедурой измерения внутриглазного давления медработник должен провести калибровку тонографа. В случае, когда используют не компьютеризированный прибор, все расчеты делаются вручную. Врач должен определить показатели внутриглазного давления, тонометрического давления (давление после компрессии), объема оттока по топографической кривой.

Чтобы сделать правильные расчеты, врачи используют таблицы с усредненными показателями гидродинамики. Нормальная величина коэффициента легкости оттока у здорового пациента составляет от 0,29 до 0,31 мм3/мин/мм рт. ст. Величина внутриглазного давления должна составить 15-17 мм рт. ст. Нормальный объем влаги за минуту составляет 2,0 мм3/мин.

Верхняя граница внутриглазного давления:

  • для тонометра Шиотца 25 мм;
  • для тонометра Маклакова (10 г) 27 мм для тонометрического давления, 21 мм для истинного внутриглазного давления.

Считается, что величина в 27 мм по Маклакову является пограничной, пациентов с таким давлением нужно обследовать. Однако некоторые медики утверждают, что это лишь перестраховка. У пациентов пожилого возраста нормальное тонометрическое давление может превышать даже 30 мм рт. ст. в силу затвердения склеры.

Нижние границы внутриглазного давления определены не так четко. Считается, что в среднем этот показатель для десятиграммового тонометра Маклакова составляет 12 мм рт. ст. для тонометрического давления и 8 мм для истинного внутриглазного давления.

Что влияет на внутриглазное давление

Величина внутриглазного давления почти одинакова в глазах одного человека. Допустимая разница не должна превышать 3-4 мм. Когда разница превышает 4-5 мм рт. ст. (даже при нормальных показателях офтальмотонуса), можно подозревать глаукому.

У новорожденных давление имеет самую большую величину. Оно плавно снижается до 10 лет. В 20 лет у большинства людей отмечается медленный рост давления, после 70 допустимо незначительное снижение. Максимальная же возрастная разница показателей офтальмотонуса составляет 1,5 мм рт. ст.

У женщин давление обычно выше, чем у представителей противоположного пола. Разница может составить 0,5 мм рт. ст. Национальные и расовые особенности, а также условия жизни не влияют на давление в глазу. Иногда при умеренной активности офтальмотонус снижается.

Климат совсем незначительно влияет на внутриглазное давление: снижение с увеличение высоты над уровнем моря, при пониженной температуре. Сезонные различия более выраженные: летом давление ниже, чем в холодное время года. Разница может составить 1 мм рт. ст. от нормы.

На давление очень влияет положение тела: вертикально допустимо снижение на 1-4 мм рт. ст. от горизонтальной нормы.

Факторы, которые могут изменить результаты тонографии:

  1. Вода. При выпивании литра воды глаз увеличивается на 4,4 мм рт. ст. и сохраняет размер на 2,5 часа.
  2. Кофе. При выпивании чашки кофе давление растет на 4 мм и сохраняется на 1,5 часа.
  3. Алкоголь. При выпивании спиртных напитков давление повышается на 3,7 мм и сохраняется на 1 час.
  4. Физическая активность. Упражнения резко снижают внутриглазное давление на 4,3 мм. Для восстановления требуется 65 минут.

Можно сделать вывод – однократная тонография является ненадежным методом диагностики глаукомы. Если имеется один результат исследования (превышающий норму на 2-4 мм рт. ст.), нельзя точно поставить диагноз при отсутствии других отклонений. Даже самые современные измерительные приборы неточны, а методы тонографии субъективны при большом количестве индивидуальных факторов.

Суточные колебания внутриглазного давления

С помощью тонографа можно измерять суточные колебания давления утром и вечером, хотя даже повторные измерения давления в эти часы не всегда дают возможность заподозрить повышение.

Принципы суточных изменений внутриглазного давления:

  1. У здоровых людей, а также у пациентов с глаукомой давление меняется в течение дня.
  2. У большинства давление выше утром.
  3. У больных величина колебаний давления больше.

Отслеживать суточные колебания лучше всего с 7 до 8 часов дня утром и вечером. Утреннее измерение давления нужно осуществлять до того, как человек встанет с постели. Норма колебаний составляет 5 мм рт. ст. (для изменений от вечера до утра также). Чтобы установить глаукому, нужно проводить тонографию 10 дней подряд. За этот период глаза начнут раздражаться от препаратов, что делает тонографию не самым лучшим методом подобной диагностики глаукомы. Разница между наименьшим и наибольшим давлением (размах кривой) за 10 дней не должна превышать 8 мм.

Эффективность тонографии

Современная тонография дает возможность выявить некоторые патологические и физиологические особенности протекания глаукомы, но ее значение в оценке состояния пациента незначительно. Результаты тонографии вариабельны и могут изменяться.

Сам Нестеров, который усердно разрабатывал методики тонографии, считал подобную диагностику вспомогательной. Она помогает дополнить картину, обрисованную другими исследования, никак не являясь абсолютно достоверным методом измерения показателей работы глаза при глаукоме.

Современная медицина склоняется в сторону того, что у каждого пациента есть своя норма внутриглазного давления, офтальмотонуса, индивидуальная переносимость давления зрительным нервом. Это значительно усложняет диагностику глаукомы при помощи тонографии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector